Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109362
Скачиваний: 5703
133
Глава 3. Репродуктивная система женщины
о затухании процессов, подготавливающих организм женщины к беремен-
ности, о гибели неоплодотворенной клетки («плач матки по ненаступившей
беременности»). Длительность менструального цикла условно определяется
с 1-го дня наступившей менструации до 1-го дня следующей.
Возникновение менструального кровотечения обусловлено несколькими
причинами:
падением уровня гормонов (прогестерона и эстрогенов, особенно эстрогена);
•
нарушением кровообращения, застоем крови и сопутствующими
•
деструктивными изменениями эндометрия;
сосудистыми изменениями — сначала расширением, а потом спазмом,
•
повышением проницаемости стенок сосудов;
лейкоцитарной инфильтрацией стромы компактного слоя;
•
образованием некрозов и очаговых гематом эндометрия;
•
повышением содержания протеолитических и фибринолитических фер-
•
ментов эндометрия.
Фаза регенерации (англ. — regeneration phase) эндометрия протекает почти
одновременно с фазой десквамации. Под влиянием эстрогенов, выделяемых
зреющим фолликулом, происходит эпителизация за счет уплотнения эпи-
телиальных клеток базальных отделов желез, и в физиологических условиях
она заканчивается к 4–5-м суткам от начала менструации.
В течение менструального цикла изменения претерпевают все органы-
мишени. На основании изучения изменений в некоторых из них можно
судить о состоянии репродуктивной системы на момент исследования
( тесты функциональной диагностики, англ. — functional diagnostics; см. гл. 5).
В фолликулярную фазу, на фоне повышения эстрогенной активности,
секреция муцина железами слизистой оболочки цервикального канала уве-
личивается и достигает максимума к овуляции; на этих изменениях основа-
ны феномены «зрачка» и «листа папоротника». К середине менструального
цикла при максимуме эстрогенной насыщенности в организме канал шейки
матки расширяется, а слизь в нем разжижается, изменяются ее химические
и физические свойства (см. раздел 5.3.2).
Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим
изменениям в течение менструального цикла. При
влагалищном цикле
(англ. — vaginal cycle) в начале фолликулярной фазы под воздействием эстро-
генов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции
эпителий разрыхляется и достигает максимальной толщины за счет поверх-
ностного слоя. В лютеиновую фазу разрастание эпителия прекращается,
происходит его десквамация. Во время менструации отторгаются поверх-
ностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.
На определении количественного соотношения клеток в мазке из верх-
ней трети влагалища и на их морфологической характеристике основана
гормональная цитологическая диагностика. Цитологическое исследование
влагалищного содержимого позволяет оценить
кариопикнотический индекс
(КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими
ядрами к общему числу клеток. Во время овуляции КПИ составляет 60
−80%
(см. гл. 5).
Chapter 3. Female Reproductive System
134
Вместе со становлением менструальной функции изменяется и структура
молочной железы, зависящая от фаз цикла. В предменструальном периоде
наблюдаются отечность и разрыхление внутридольковой ткани: она широко-
петлиста, содержит умеренное количество клеточных элементов. Число желе-
зистых ходов увеличено, их просвет широк; местами обнаруживаются слущив-
шиеся клетки, миоэпителиальный слой набухший, вакуолизированный.
Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридоль-
ковой ткани. Отечность еще сохраняется вследствие обильного скопления
лимфоцитов, плазматических клеток; инфильтрация особенно сильна вокруг
более крупных ходов. В просвете железистых ходов содержатся жировые капли,
слущившийся эпителий, а в более крупных ходах — множество эритроцитов.
После окончания менструации разрыхление внутридольковой соедини-
тельной ткани исчезает, поэтому железистые поля очень резко отграничены
от окружающей ткани. Клеточная инфильтрация еще выражена в железистых
полях, но исчезает вокруг крупных ходов; железистые просветы в дольке резко
сужены; оболочка альвеол (лат. — membrana propria) широка и гомогенна.
В середине менструального цикла уплотнение прогрессирует: некоторые
волоконца внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плот-
ных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; некото-
рые волокна стромы как бы входят внутрь железистых полей, а потому рез-
кое отграничение, наблюдающееся в предшествовавшем периоде, исчезает.
Однако следует отметить, что, несмотря на наступление половой зрело-
сти, молочные железы еще не развиты полностью; они еще не функциони-
руют. Полного развития они достигают только при переходе к деятельному
состоянию — с наступлением лактации.
При наступлении беременности под влиянием эстрогенов и прогесте-
рона развиваются железистые структуры, растут протоки и ацинусы, раз-
вивается гиперплазия соединительной ткани, васкуляризация. Железистый
треугольник становится чрезвычайно плотным. По мере прогрессирования
беременности эти явления усиливаются. Хорионический гонадотропин
(ХГЧ, англ. — human chorionic gonadotropin, HCG) не только поддерживает
функцию желтого тела беременности, но и ингибирует пролиферацию эпи-
телия молочных желез и синтез ингибина.
Период вскармливания — период «расцвета» для молочной железы.
Считается, что полного развития молочная железа достигает после первых
родов доношенным плодом. После окончания лактации наступает период
относительного «покоя» молочной железы с атрофией некоторых долек
и замещением их жировым компонентом.
3.2.7. Климактерический период
Climacteric Period
Климактерический период занимает всю оставшуюся жизнь женщины
по завершении активного функционирования репродуктивной системы.
В течение всего этого времени функция репродуктивной системы угасает
на фоне неизбежного старения всего организма.
135
Глава 3. Репродуктивная система женщины
Название «климакс» весьма образно, происходит от греческого climax —
лестница, ступень, переход, т. е. означает нечто неустойчивое, преходящее.
Климактерий — естественный биологический процесс перехода от репро-
дуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется
постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов,
прекращением менструальной и репродуктивной функции.
Средний возраст начала и интенсивность климактерического периода
зависят от популяционных, климатических, социальных и индивидуальных
особенностей. Учитывая, что средняя продолжительность жизни женщин
в развитых странах составляет 68–77 лет, период созревания репродуктивной
системы составляет 16%, репродуктивный — 44%, а климактерический —
40%. То есть более трети жизни женщина проводит в постменопаузальном
периоде, что приобретает еще большую актуальность с увеличением про-
должительности жизни.
Для понимания процессов, происходящих в это время в организме жен-
щины, в первую очередь необходимо определиться с общепринятой совре-
менной терминологией.
Пременопаузальный период (англ. — premenopause) — от 45 лет до насту-
пления менопаузы.
Менопауза (англ. — menopause) — не период, а последняя менструация
в жизни женщины. Факт ее наступления можно диагностировать только
спустя год. В среднем менопауза наступает в возрасте 50
−51 года.
Перименопаузальный период (англ. — perimenopause) захватывает всю пре-
менопаузу и 2 года после менопаузы.
Постменопауза (англ. — postmenopause) — весь окончательный период
жизни женщины после менопаузы. Согласно классификации ВОЗ (1996)
выделяют пожилой возраст — от 62 до 74 лет и старческий (сенильный)
возраст — 75 лет и старше.
Ключевое звено процессов климактерия — перименопаузальный пери-
од, так как именно в это время происходит активное угасание функции
репродуктивной системы на фоне нарушений иммунной защиты, сниже-
ния метаболизма и трофики тканей, начала дегенеративных изменений
в опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной и других системах
организма. В это время увеличивается масса тела в результате компенса-
торной гиперплазии жировой ткани (внегонадный синтез эстрогенов).
В центральных звеньях репродуктивной системы повышается порог чув-
ствительности к эстрогенам, что усугубляется снижающейся функцией яични-
ков. Это приводит к нарушению механизмов сначала положительной обратной,
а затем отрицательной обратной связи и увеличению выделения гонадотро-
пинов. Повышение содержания ФСГ начинается на несколько лет раньше,
чем ЛГ; после менопаузы уровень этих гормонов возрастает в несколько раз.
Это отражает дегенерацию репродуктивной системы в целом.
В этот период увеличивается содержание катехоламинов в тканях мозга,
уменьшается содержание дофамина, серотонина, норадреналина, что нару-
шает передачу нервных импульсов. Постепенно нарушается ритмический
синтез ГнРГ в гипоталамусе, что приводит к нарушению гонадотропной
Chapter 3. Female Reproductive System
136
функции гопофиза и стероидогенеза
в яичниках. В результате происходят
возрастные изменения в рецептор-
ном аппарате как центральных, так
и периферических звеньев репро-
дуктивной системы.
В яичниках в процессе овогенеза
к 45 годам от 7 млн ооцитов, присут-
ствующих на 20-й неделе внутриу-
тробного развития, остается лишь
10 000. Процесс уменьшения числа
ооцитов ускоряется с наступлени-
ем перименопаузы. Дегенеративные
изменения в яичниках захватыва-
ют преимущественно клетки тека
и гранулезы, а строма яичников еще некоторое время сохраняет гормо-
нальную активность, продуцируя андрогены. В циклах сначала появляется
недостаточность лютеиновой фазы, затем они становятся ановуляторными
и наконец наступает менопауза.
В постменопаузальном периоде происходят еще более интенсивные инво-
лютивные процессы (англ. — involutory processes) на фоне резкого снижения
уровня эстрогенов. В первые годы после менопаузы еще сохраняется образо-
вание половых стероидов, но оно становится преимущественно внегонадным
(компенсаторное увеличение массы жировой ткани). Основным эстрогеном
в постменопаузе становится менее активный, чем эстрадиол, эстрон.
Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические
изменения.
Масса матки уменьшается, ее мышечные элементы замещаются соеди-
нительнотканными. Эндометрий истончается, в постменопаузе его толщина
варьирует от 1 до 5 мм (в среднем 3,1 мм). Наиболее интенсивно эти изме-
нения происходят в течение первых 2 лет постменопаузы (рис. 3.58).
Уменьшается и масса яичников, они сморщиваются из-за развития в них
соединительной ткани и уменьшения числа фолликулов.
Вследствие снижения эстрогенного влияния истончается и подвергается
атрофическим изменениям слизистая оболочка влагалища, уменьшается
количество слоев эпителия, насыщение клеток гликогеном. Вследствие
этого нарушается биоценоз влагалища, поскольку субстрат для развития
лактобацилл отсутствует. Это приводит к снижению кислотности и повы-
шению pH содержимого влагалища.
NB!
NB!
Весь климактерический период характеризуется прогресси-
рующей гипоэстрогенией (англ. — hypoestrogenia).
Гипоэстрогения сказывается на всех видах обмена, что отражается
на состоянии кожи и слизистых оболочек, костей (
остеопороз, англ. —
osteoporosis), сосудов (
атеросклероз, англ. — atherosclerosis). Таким образом,
Рис. 3.58. Атрофичный эндометрий
в постменопаузе. Гистероскопия
137
Глава 3. Репродуктивная система женщины
физиологические процессы, связанные с угасанием функции репродуктив-
ной системы, иногда приводят к целому ряду патологических состояний
организма (см. гл. 18).
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Организация репродук-
тивной системы
Репродуктивная система является типичным при-
мером функциональной системы организма. Она
организована по иерархическому принципу, состоит
из периферических (наружные и внутренние половые
органы, молочные железы) и центральных (аденоги-
пофиз, гипофизотропная зона гипоталамуса, экстра-
гипоталамические церебральные структуры и кора
головного мозга) звеньев
Основной фактор функ-
ционирования репродук-
тивной системы
Связан с формированием цирхорального ритма выде-
ления ГнРГ и обратных (отрицательных и положитель-
ных) связей между звеньями репродуктивной системы
Главная особенность
и этапы онтогенеза
репродуктивной системы
Плавный переход одних периодов в другие. Различают
следующие периоды: внутриутробный, новорожден-
ности, детства, пубертатный, репродуктивный, пери-
менопаузальный, постменопаузальный
Начало существования
репродуктивной системы
На 6-й неделе внутриутробного развития (начало
половой дифференциации)
Особенности репродук-
тивной системы в перио-
де новорожденности
Признаки эстрогенного влияния (собственный синтез
эстрогенов)
Особенности репродук-
тивной системы в перио-
де детства
Низкая чувствительность к факторам регуляции низ-
ших уровней и высокая — центральных. Регуляция
репродуктивной системы осуществляется только
по механизму обратной отрицательной связи
Особенности репродук-
тивной системы в пубер-
татном периоде
Окончательное формирование репродуктивной систе-
мы, проходящее в три этапа: препубертатный, началь-
ный пубертатный (до первой менструации) и оконча-
тельный пубертатный (до формирования овуляторных
циклов). Менархе — первая менструация
Особенности репродук-
тивной системы в репро-
дуктивном периоде
Полноценные менструальные циклы, необходимые
для наступления беременности
Менструальный цикл
Сложный биологический процесс, сопровождающий-
ся закономерными циклическими изменениями всех
органов и систем организма, в которых существу-
ют рецепторы к факторам регуляции менструально-
го цикла, и подготавливающий организм женщины
к беременности
Регуляция менструально-
го цикла
Осуществляется на 5 уровнях: экстрагипоталами-
ческие структуры, гипоталамус, гипофиз, яичники,
органы-мишени