Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 3. Female Reproductive System

138

Характеристики менстру-
ального цикла

Продолжительность (21

−35 сут), регулярность, циклич-

ность, двухфазность, овуляция (в норме — несколько 
ановуляторных циклов в год), менструация

Определение и характе-
ристики менструации

Периодически появляющиеся кровянистые выделе-
ния из половых путей в результате отторжения функ-
ционального слоя эндометрия в конце менструального 
цикла. Клинически продолжительность цикла опреде-
ляют от 1-го дня предыдущей до 1-го дня после-
дующей менструации. В норме менструация длится 
2–7 дней, объем кровопотери составляет 50–150 мл, 
менструации безболезненные

Особенности репродук-
тивной системы в пери-
менопаузальном перио-
де

Постепенное угасание функционирования репродук-
тивной системы на фоне нарастающей гипоэстроге-
нии включает: пременопаузу (от 45 лет до последней 
менструации) и постменопаузу (от последней мен-
струации до смерти женщины) 

Менопауза

Не период, а последняя менструация в жизни жен-
щины. Менопаузу можно определить через год отсут-
ствия менструаций

Перименопауза

Пременопауза и 2 года после менопаузы обособляют 
как время наиболее интенсивных дегенеративных 
изменений в репродуктивной системе

3.3. БИОЦЕНОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 

BIOCENOSIS OF FEMALE GENITAL ORGANS

Половой тракт женщины — система, взаимодействующая с окружающей 

средой и, следовательно, находящаяся под постоянной угрозой бактериаль-
ной или вирусной инфекции.

В процессе эволюции возникло множество защитных механизмов (англ. — 

defense mechanisms), направленных на поддержание баланса флоры половых 
органов: анатомо-физиологические, гормональные, симбиотические, иммун-
ные. В норме их совокупность образует динамическую микроэкосистему, 
постоянно изменяющуюся и обеспечивающую защиту от патогенной флоры.

NB!

NB!

К анатомо-физиологическим факторам защиты относят:

•

  разобщение влагалища и внешней среды в результате физи-

ологического гипертонуса мышц промежности, суживающего 
вульварное кольцо, соприкосновения малых и больших поло-
вых губ;

•  

четкое разграничение нижнего и верхнего отделов половых 
путей (разнородность эпителия, сгущение слизи цервикально-
го канала), что в значительной степени ограничивает возмож-
ность интраканаликулярного распространения инфекции;

•  

гормонозависимые циклические изменения многослойного 
плоского эпителия стенок влагалища. Система самоочи-
щения влагалища функционирует благодаря циклическому

139

Глава 3. Репродуктивная система женщины

   влиянию эстрогенов в первую фазу цикла (накопление гли-

когена) и прогестерона — во вторую;

•  

нормобиоценоз влагалища, преимущественно состоящий 
из лактобактерий, разлагающих гликоген эпителиальных 
клеток до молочной кислоты и перекиси водорода (бакте-
риостатический эффект).

Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского 

эпителия, синтез в нем гликогена, образование цилиндрическим эпите-
лием слизистого секрета в канале шейке матки — формируется слизистая 
«пробка» (англ. — mucosal barrier). Под влиянием прогестерона происходят 
десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с мен-
струацией микрофлора половых путей претерпевает качественные и коли-
чественные изменения. За несколько дней до начала менструации содер-
жание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно 
резко возрастает число анаэробных бактерий. Такое состояние сохраняется 
во время менструального кровотечения и неделю после него.

Мощным препятствием для патогенов служат клеточный иммунитет 

и система локальной гуморальной иммунной защиты, основным эффек-
торным иммуноглобулином которой является секреторный IgA, про-
дуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. 
Комплемент и лизоцим, способствующие бактериолизу, и секреторный 
IgA препятствуют цитоадгезии микроорганизмов к эпителиальным клет-
кам. Секреторная иммунорезистентность половых органов, в частности 
количество вырабатываемого IgA, регулируется интенсивностью анти-
генного раздражения слизистых оболочек ацидофильной лактофлорой 
(англ. — lactoflora).

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорга-

низмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях 
колонизационную защиту от патогенных микроорганизмов, получая пита-
тельные вещества и помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых 
случаях и иммунную толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору (англ. — saprofit flora) рассматривают как инте-

гральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез 
чужеродных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных 
соединений.

Присутствие любой бактерии во влагалищном биотопе определяется 

двумя основными свойствами: адгезивностью и резистентностью.

Адгезивность (англ. — adhesive activity) — способность бактериальной клет-

ки прикрепляться к эпителию либо другим бактериальным клеткам за счет 
взаимодействия со специфическими рецепторами. Адгезия обеспечивается 
специальными приспособлениями бактериальной клетки (фимбрии, пили) 
и лейкинами — гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецеп-
торам эпителия. Рецепторная активность влагалищного эпителия по отно-
шению к ряду микроорганизмов в течение менструального цикла непосто-
янна. Рецепторность эпителиальных клеток влагалища в период овуляции 

Chapter 3. Female Reproductive System

140

повышается, а в позднюю лютеиновую фазу значительно снижается. Число 
рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если 
рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых 
путей, то адгезия патогенных микроорганизмов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют кап-

сулу — полисахаридную пленку, обволакивающую и защищающую их. 
Прикрепленные и покрытые капсулой микроорганизмы в десятки раз 
устойчивее находящихся в свободном состоянии.

NB!

NB!

Нормальная вагинальная микрофлора представлена грампо-
ложительными, грамотрицательными аэробными, факульта-
тивно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорга-
низмами.

Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides 

и  Prevotella.

Ведущее место занимают лактобактерии, продуцирующие пероксид водо-

рода ( палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95

−98% всей микро-

флоры влагалища. «Палочка Дедерлейна» — понятие собирательное, оно вклю-
чает 4 вида микроорганизмов: Lactobacillus acidophilus,  L. casei,  L. fermentum, 
L. celiobiosus.  L. acidophilus относятся к роду Lactobacillus семейства Lactobacilli.

Лактобактерии способны продуцировать пероксид водорода (H

2

O

2

), соз-

давать во влагалище кислую среду благодаря образуемой из гликогена 
молочной кислоте в высокой концентрации, конкурировать с другими 
микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, 
а также стимулировать иммунную систему макроорганизма (рис. 3.59).

У здоровой женщины одновременно можно обнаружить множество микро-

организмов, составляющих нормальный биоценоз влагалища (рис. 3.60).

NB!

NB!

К факторам колонизационного иммунитета (англ. — microbio-
logic settlements immunity) относятся:

•  

конкуренция за адгезию к эпителию;

•  

кислая среда — эпителиальный гликоген (англ. — glycogen) 
метаболизируется лактобациллами, что приводит к образова-
нию молочной кислоты; молочная кислота поддерживает кис-
лую реакцию влагалищного содержимого (норма рН 3,8–4,4), 
необходимую для подавления конкурентной микрофлоры);

•  

пероксид водорода (англ. — hydrogen peroxide; H

2

O

2

), также 

образуемый при метаболизме гликогена;

•  

антагонистическая активность в отношении конкурентной 
флоры;

•  

повышение иммунной реактивности и общей неспецифиче-
ской резистентности макроорганизма;

•  

стимуляция репаративных процессов в слизистых оболоч-
ках.

141

Глава 3. Репродуктивная система женщины

Рис. 3.59. Протективное действие лактобацилл

Рис. 3.60. Состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного воз-
раста (%, КОЕ/мл)

Chapter 3. Female Reproductive System

142

Особое значение для нормализации биоценоза половых органов имеет его 

адекватная оценка. Иногда для этого требуется последовательное применение 
нескольких диагностических методов. В первую очередь нужно определить 
pH влагалищного содержимого, при наличии жалоб дополнительно проводят 
микроскопическое исследование вагинальных мазков (см. раздел 5.4.1). Если 
у пациентки выявляются отклонения от нормального биоценоза, необходимо 
количественное бактериологическое исследование или количественная поли-
меразная реакция (ПЦР; качественная ПЦР целесообразна только для выяв-
ления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: 
трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад). К снижению содержания 
палочек Дедерлейна может приводить множество как эндогенных, так и экзо-
генных причин. Главной эндогенной причиной является гипоэстрогения, сопро-
вождающаяся снижением количества гликогена — источника питания этих 
бактерий. В этом случае происходит смещение численного баланса биотопа 
в сторону условно-патогенных бактерий. Экзогенные факторы — заселение 
влагалища более вирулентными патогенными бактериями.

Снижение лактофлоры по любым причинам влечет за собой: уменьшение 

концентрации молочной кислоты и перекиси водорода → повышение pH 
выше 4,5 → создание благоприятноых условий для размножения условно-
патогенной флоры → изменение состава микрофлоры без воспалительной 
реакции влагалища (бактериальный вагиноз) → возникновение воспаления 
влагалища (вагинит). Бактериальный вагиноз может быть лишь временным 
явлением, вариантом динамической нормы, а может – и устойчивым пато-
логическим состоянием (см. раздел 8.2.3).

NB!

NB!

В зависимости от состояния иммунитета женщины и разно-
видности бактерий, замещающих лактобациллы, развивается 
невоспалительное (бактериальный вагиноз) или воспалитель-
ное поражение слизистых оболочек (вагинит, эндоцервицит).

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Состав микробиоценоза 
влагалища

Многообразен. Молочнокислые бактерии состав-
ляют 70–90% биоценоза. Остальное — разно-
образные комменсалы. Влагалище не может быть 
стерильным! 

Влагалищная среда

Кислая, pH 3,8–4,4

Механизм микробного 
гомеостаза влагалища

Под влиянием эстрогенов повышается концентрация 
гликогена в эпителии влагалища. Гликоген является 
субстратом для жизнедеятельности молочнокислых 
бактерий, метаболизирующих гликоген в молочную 
кислоту и перекись водорода. Поддерживаемая 
таким образом кислая среда неблагоприятна 
для развития условно-патогенной флоры