Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109568
Скачиваний: 5703
403
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Типы вирусов герпеса
Вызываемые заболевания
Цитомегаловирус
Первичная, врожденная цитомегаловирусная инфекция,
хроническая — у иммунокомпетентных лиц, патология
новорожденных, осложнения после трансплантации
органов и костного мозга, интерстициальная пневмо-
ния, гастроинтестинальные расстройства, гепатиты
Вирус Эпштейна–Барр Инфекционный мононуклеоз,
B-лимфопролиферативные заболевания (лимфома
Беркитта), назофарингеальная карцинома
Вирус герпеса 6-го типа Интерстициальные пневмонии и инфекционные розео-
лы новорожденных, системные заболевания при пере-
садке органов
Вирус герпеса 7-го типа Синдром хронической усталости, экзантема новорож-
денных
Вирус герпеса 8-го типа Саркома Капоши
Первичное инфицирование происходит при половом контакте с инфи-
цированным партнером через неповрежденные слизистые оболочки наруж-
ных половых органов, влагалища, цервикального канала шейки матки и/
или поврежденную кожу. Возможен контактный, воздушно-капельный
и вертикальный (от матери плоду) пути передачи.
Патогенез (pathogenesis)
В месте внедрения в организм вирусы начинают размножаться, там и появ-
ляются типичные пузырьковые высыпания. Затем возбудитель проникает
в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряется в нервные окончания
кожи или слизистых оболочек. Вирусы продвигаются центростремительно
по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регио-
нарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где сохра-
няются пожизненно в нервных клетках (латенция в виде безоболочечных
L- и PREP-частиц), становясь неуязвимыми для противовирусных атак.
Вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызы-
вая раздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощуще-
ниям кожного зуда и/или жжения, которые предшествуют везикулярным
высыпаниям. По достижении поверхности кожи или слизистых оболочек
может произойти бессимптомная продукция вируса или возникает выра-
женный рецидив в месте первичной инокуляции.
NB!
NB!
Полный
цикл репродукции вирусы герпеса проходят только
в
клетках эпителия.
Рецидивы герпетической инфекции происходят на фоне высоких уров-
ней циркулирующих антител, так как вирус герпеса распространяется вну-
три нервной ткани, переходя от одной клетки к другой и избегая контакта
с антителами. Вируснейтрализующие антитела хотя и препятствуют рас-
пространению инфекции, но не предупреждают развития рецидивов.
Окончание табл. 8.2
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
404
Проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса способству-
ют: снижение иммунореактивности, переохлаждение и перегревание орга-
низма, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том
числе аборты и введение ВМК, смена полового партнера.
Классификация (classification)
Согласно клинико-морфологической классификации выделяют 4 типа
генитального герпеса:
первый клинический эпизод первичного герпеса половых органов;
•
первый клинический эпизод при существующем герпесе половых органов;
•
рецидивирующий герпес половых органов (типичная и атипичная
•
формы);
бессимптомное вирусовыделение.
•
Степени тяжести
клинического течения герпеса половых органов:
легкая — обострение заболевания 3–4 раза в год, ремиссия не менее 4 мес;
•
средняя — обострение 4–6 раз в год, ремиссия не менее 2–3 мес;
•
тяжелая — ежемесячные обострения, ремиссия не более 6 нед.
•
Клиническая картина (clinical presentation)
Первый клинический эпизод первичного герпеса половых органов слу-
жит истинным проявлением первичной герпетической инфекции (на фоне
отсутствия противогерпетических антител). Клинически выраженный
дебют обычно развивается после 3–10-дневного инкубационного периода,
отличаясь от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным
течением (3–5 нед). Симптомы заболевания начинаются с гриппоподобного
состояния, озноба, повышения температуры тела; на слизистых оболочках
половых органов и/или прилежащих участках кожи на эритематозном фоне
появляются зудящие, сгруппированные по 8–10 штук болезненные везику-
лярные элементы (рис. 8.27). В дальнейшем
они превращаются в пустулы, вскрывающиеся
с образованием язв. Язвы эпителизируются
под коркой или без нее в течение 15–20 дней.
У пациенток чаще поражены вульва, поло-
вые губы, устье мочеиспускательного канала,
промежность, перианальная область, бедра,
ягодицы, может развиться цервицит — эро-
зивный или геморрагический, с водянистым
или некротическим отделяемым.
Острое начало (общее недомогание с сим-
птомами интоксикации, головная боль, уве-
личенные и болезненные паховые лимфатиче-
ские узлы, дизурические расстройства, боль,
зуд, парастезии) чаще наблюдаются у женщин,
чем у мужчин. Однако в некоторых случаях
первичное инфицирование половых органов
может остаться бессимптомным с дальней-
Рис. 8.27.
Герпетическое по -
ра жение вульвы
405
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
шим формированием латентного носительства вируса простого герпеса
или рецидивирующей формы герпеса половых органов.
Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции
проявляется менее интенсивной симптоматикой (на фоне уже существую-
щих противогерпетических антител). Чаще бывает вариант инфицирования
вирусом простого герпеса 2-го типа у людей, уже имеющих антитела к вирусу
1-го типа.
Рецидивирующий герпес
половых органов — хроническая инфекция
с непредсказуемыми клиническими проявлениями, временем рецидива
и сроком ремиссии. К провоцирующим факторам относят стрессы, переу-
томление, переохлаждение, менструацию и др.
NB!
NB!
Для
герпетической инфекции характерно пожизненное носи-
тельство
вируса в организме, рецидивирующий характер
и
прогредиентное течение заболевания, т.е. появление более
тяжелых
клинических симптомов с увеличением длительности
заболевания
.
Типичная форма рецидивирующего герпеса половых органов имеет выра-
женную симптоматику с классическим развитием ограниченного (реже —
распространенного) очага поражения: эритема, везикулезные высыпания
и их раннее вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпи-
телизация. Очаги поражения локализуются, как правило, на одном и том же
участке кожи или слизистой оболочки. За 12–48 ч до манифестации могут
появляться местные и общие продромальные явления: зуд и жжение в очаге,
отечность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет,
общая слабость, недомогание.
Атипичная форма рецидивирующего герпеса половых органов возникает
при реактивации вируса простого герпеса без развития типичной картины
заболевания у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетиче-
ским иммунитетом. При этом преобладает какая-либо одна из стадий развития
воспаления в очаге (эритема, образование пузырей) или один из компонентов
воспаления (отек, геморрагия, некроз) либо субъективная симптоматика (зуд),
которые и дают соответствующее название атипичной форме (эритематозная,
буллезная, геморрагическая, зудящая, некротическая и др.).
В эпидемиологическом аспекте именно малосимптомные формы герпеса
половых органов особенно опасны, так как при минимальных клинических
проявлениях из очага выделяется вирус простого герпеса, а пациенты ведут
активную половую жизнь и инфицируют половых партнеров.
Диагностика (diagnosis)
Диагноз герпетической инфекции основан на обнаружении вируса про-
стого герпеса или антител к нему в сыворотке крови больной. Материал
из пораженных органов — влагалища и шейки матки — получают путем
поверхностного соскоба; из полости матки — методом аспирации; из уре-
тры — в виде мазка.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
406
Для диагностики герпетической инфекции используют:
вирусологические методы обнаружения и идентификации вируса про-
•
стого герпеса;
ПЦР;
•
иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ для выявления
•
антигенов вируса простого герпеса;
выявление антител с помощью ИФА;
•
цитоморфологический метод;
•
методы оценки иммунного статуса.
•
Лечение (treatment)
Несмотря на обширный арсенал специфических и неспецифических про-
тивогерпетических средств, герпес до сих пор остается плохо контролируемой
инфекцией, поскольку современная медицина не располагает методами эра-
дикации (полного удаления) вируса простого герпеса из организма человека.
Лечение направлено на подавление репродукции вируса в период обострения
для уменьшения клинических проявлений инфекции и формирование адек-
ватного и длительного иммунного ответа (блокирование реактивации вируса
простого герпеса в очагах персистенции), что позволяет предупреждать реци-
дивы, а также передачу инфекции половому партнеру или новорожденному.
Выбор метода лечения определяется частотой рецидивов и тяжестью
клинических симптомов, состоянием иммунной системы, риском передачи
инфекции половому партнеру или новорожденному, психосоциальными
последствиями инфекции.
Лечение больных генитальным герпесом, особенно его хроническими
рецидивирующими формами, представляет значительные методические
и практические трудности. Это объясняется персистенцией вируса в орга-
низме («убегает от иммунитета»), развитием иммунодефицитного состояния
(в первую очередь дефицит интерферонов).
Долгое время основным элементом лечения генитального герпеса счита-
лось иммуностимулирующее лечение, направленное на повышение иммуно-
резистентности организма, при хронических процессах — введение герпетиче-
ской вакцины, при острых — применение внутривенных иммуноглобулинов.
Однако доказательная база применения иммуномодуляторов при герпесе
в настоящее время отсутствует. Тем не менее в качестве базовой терапии
применяют ректальное введение свечей, содержащих 500 МЕ интерферона
(виферон
♠
, генферон
♠
), их можно использовать и при беременности.
Препарат выбора — ацикловир (зовиракс
♠
и его аналоги). Для лечения
больных с неизмененной иммунной системой ацикловир назначают в дозе
200 мг 5 раз в сутки в течение 5–10 сут (уровень доказательности A, класс
рекомендаций 1). Для лечения больных с выраженным иммунодефици-
том дозу ацикловира повышают до 400 мг с кратностью 4–5 раз в сутки
в течение 5–10 сут (уровень доказательности A, класс рекомендаций 3).
Эффективность лечения тем выше, чем раньше начато лечение (в идеале —
в продромальном периоде или в первые сутки развития клинических про-
явлений). Больным герпесом половых органов с умеренно выраженными
407
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
клиническими проявлениями на коже в ранние сроки заболевания назна-
чают 5 % крем ацикловира 5 раз в сутки в течение 5–7 сут.
При герпесе половых органов, обусловленном ацикловирустойчивыми
штаммами вируса простого герпеса, можно применять альтернативные пре-
параты — фамцикловир (уровень доказательности A, класс рекомендаций 1)
и фоскарнет натрия.
Все пациентки с герпесом половых органов и их половые партнеры долж-
ны знать о возможном рецидивировании и в период высыпаний воздержи-
ваться от половой жизни, в крайнем случае использовать презерватив.
Прогноз (prognosis)
При неэффективном лечении возможно развитие осложнений. В боль-
шинстве случаев герпес половых органов переходит в хроническую форму
с периодическими рецидивами процесса.
8.4.9. Цитомегаловирусная инфекция
Cytomegalovirus Infection
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
В25. Цитомегаловирусная болезнь (англ. — cytomegalic inclusion disease).
P35.1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция (англ. — congenital
cytomegalovirus infection
).
Общие сведения (general information)
Цитомегаловирусная болезнь, или цитомегалия (англ. — cytomegaly), извест-
на уже несколько столетий, и до конца XIX в. носила название «поцелуйная
болезнь», проявляясь генерализованной вирусной инфекцией слюнных желез
(англ. — a gene ralised virus infection contamination of sialadens). При изучении
материала, полученного от больных, Рибберт (Ribbert) еще в 1881 г. обратил
внимание на сильно увеличенные в размере клетки с характерными включения-
ми по типу «совиного глаза» (рис. 8.28). Через 30 лет после открытия в 1892 г.
россиянином Д.И. Ивановским вирусов Эрнест Гудпасчур (Е. Goodpasture)
и Толберт (Talbert) высказали предположение, что цитомегалия может иметь
вирусную природу (1921), однако
гипотеза не была доказана.
Только в 1956 г. Маргарет Глэдис
Смит (Margaret Gladys Smith, 1896–
1970) удалось выделить цитомега-
ловирус (ЦМВ) из мочи ребенка,
больного цитомегалией. С 1957 г.
научная группа Веллера (Weller)
выделила и приступила к исследо-
ванию свойств цитомегаловируса.
Само название «цитомегаловирус»
им было введено только в 1960 г.
Рис. 8.28.
Цитомегалия с характерным
симптомом «совиного глаза»