Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109567
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
398
Патогенез (pathogenesis)
Папилломавирусная инфекция
половых органов характеризуется
полиморфными многоочаговыми
поражениями кожи и слизистых
оболочек генитального тракта.
Передача ВПЧ осуществляется через
непосредственный контакт кожных
покровов или слизистых оболочек,
преимущественно при половом акте,
в том числе нетрадиционном (гомо-
сексуальный, орогенитальный, ано-
генитальный и др.), возможна пере-
дача от матери детям, через руки
и медицинский инструментарий.
Наиболее значимые факторы риска
папилломавирусной инфекции —
раннее начало половой жизни, про-
мискуитет и др.
Клиническая картина (clinical
presentation)
Инкубационный период длит-
ся от 14 сут до нескольких лет. Это
асимптомный период, в течение
которого может произойти и самоиз-
лечение, в других случаях носитель-
ство ВПЧ приобретает хронический
рецидивирующий характер, участвуя
в возникновении сложных для лече-
ния повторяющихся нарушений
биоценоза влагалища, цервицитов
и способствуя развитию доброкаче-
ственных поражений шейки матки.
Инфицирование ВПЧ может
приводить к появлению
остроко-
нечных кондилом (лат. — condyloma
acuminata, англ. — pointed condyloma,
fig wart) — небольших, расположен-
ных на узком основании («ножке»)
разрастаний соединительной ткани
тестоватой консистенции с сосу-
дами внутри, покрытых плоским
эпителием. Остроконечные конди-
ломы могут располагаться отдельно
(рис. 8.22) или сливаться в образо-
Рис. 8.22. Остроконечные кондиломы
влагалища
Рис. 8.23. Множественные остроконеч-
ные кондиломы, слившиеся по типу
«цветной капусты»
Рис. 8.24. Множественные остроконеч-
ные кондиломы на вульве, слившиеся
по типу «петушиного гребня»
399
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
вания по типу «цветной капусты»
(рис. 8.23) или «петушиного гребня»
(рис. 8.24). Гигантские кондиломы
возникают у больных со сниженным
иммунитетом, возможно их воз-
никновение и у беременных; они
носят название
кондилом Бушке–
Левенштейна (рис. 8.25).
Кондиломы могут быть экзофит-
ными и эндофитными (растут внутри
плоского эпителия, называются «пло-
ская кондилома» и часто сочетаются
с дисплазией эпителия шейки матки
и карциномой in situ, рис. 8.26).
ВПЧ может вызывать образова-
ние и кератотических бородавок. Они
имеют роговой вид, напоминают цвет-
ную капусту или себорейный кератоз,
обычно располагаются на сухой коже
больших половых губ.
Папулезные бородавки — тоже одно
из проявлений папилломавирусной
инфекции. Это образования куполо-
образной формы диаметром 1–4 мм,
имеющие гладкую поверхность
и цвет сырого мяса. Располагаются
чаще всего на полностью ороговев-
ших участках эпителия.
Диагностика (diagnosis)
Обследованию на ВПЧ подлежат сексуально активные женщины, осо-
бенно с жалобами на бели, зуд; пациентки из групп риска ИППП; женщи-
ны при выявлении у них любого патологического состояния шейки матки
и кондиломоподобных образований на наружных половых органах.
Наиболее доступны для диагностики папилломавирусной инфекции
клинико-визуальный метод, простая и расширенная кольпоскопия, ВПЧ-
тест и цитологический метод (Рар-test) или гистологическое исследование
прицельно взятого биоптата шейки матки либо соскоба эндоцервикса.
ВПЧ-тест (ПЦР и/или Digene-test) позволяет обнаружить вирусные гено-
мы и определить их тип. Наиболее эффективным методом количественного
определения ВПЧ считают Digene Capture II (или метод так называемой
двойной генной ловушки). Он позволяет определить ту критическую кон-
центрацию вируса, или вирусную нагрузку, которая напрямую связана
с возможностью малигнизации (5000 геномов). При уровне ДНК ВПЧ выше
названной границы вероятность развития патологического процесса вели-
ка, ниже — мала.
Рис. 8.25. Гигантская кондилома
Бушке–Левенштейна
Рис. 8.26. Плоская кондилома шейки
матки
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
400
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Дифференциальную диагностику экзофитных кондилом следует про-
водить с плоскоклеточными папилломами, псориазом, широкими конди-
ломами при сифилисе, раковыми опухолями, децидуальными полипами
при беременности. Субклинические формы дифференцируют от других
доброкачественных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, дис-
трофических процессов, гиперкератоза, вагинита разной этиологии и др.
Лечение (treatment)
Основная цель лечения папилломавирусной инфекции — удаление экзо-
фитных кондилом и атипически измененного эпителия. Неспецифическое
противовирусное, иммуномодулирующее, цитостатическое лечение при-
меняется при обширных и рецидивирующих формах папилломавирусной
инфекции.
Хирургическое лечение показано при неоплазиях, гигантских экзо-
фитных кондиломах, а также при всех рубцовых деформациях, разрывах,
эктропионах шейки матки.
NB!
NB!
Радиохирургический (радиоволновой) метод хирургии наибо-
лее приемлем с позиций онкогинекологии, так как весь уда-
ленный материал доступен гистологическому исследованию.
Профилактика (prophylaxis)
Профилактика папилломавирусной инфекции представляет пропаганду
половой гигиены, диспансеризацию, вакцинацию против онкогенных типов
ВПЧ (би- и квадривалентная вакцины). ВОЗ (2009) поддерживает в качестве
профилактических мер вакцинацию девочек 9–13 лет до полового дебюта
для профилактики рака шейки матки в последующей жизни.
Своевременная диагностика заболевания и правильное лечение женщин
с этим заболеванием не только снижают его распространенность, но и обе-
спечивают профилактику раковых заболеваний шейки матки, влагалища,
вульвы.
8.4.8. Герпес половых органов
Herpetic Infection
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
А60.0+. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового трак-
та (англ. — herpesviral infection of genitalia and urogenital tract, N77.0−N77.1*).
А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и пря-
мой кишки (англ. — herpesviral infection of perianal skin and rectum).
N77.0*. Изъязвление вульвы при инфекционных и паразитарных болез-
нях, классифицированных в других рубриках (англ. — ulceration of vulva in
infectious and parasitic diseases classified elsewhere).
401
Глава
8. Воспалительные заболевания женских половых органов
N77.1*. Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и парази-
тарных болезнях, классифицированных в других рубриках (англ. — vaginitis,
vulvitis and vulvovaginitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere
).
Общие сведения (general information)
Герпес
— одна из наиболее распространенных и плохо контролируемых
вирусных инфекций человека.
Заболевание описано еще римским врачом Геродотом в V в. до н.э.
Термин был введен Гиппократом (от греч. ερπυσµός — ползущий), который
указывал этим названием на особенности распространения поражения
кожи и слизистых оболочек. Известно, что римский император Тиберий
2000 лет назад предпринял первые действенные противоэпидемические
шаги в отношении герпетического поражения губ у сенаторов, запретив
им публичные поцелуи в сенате. «Пузырьки на губах у дамы» упоминаются
даже Шекспиром в «Ромео и Джульетте» (1595). В летописях XVII в. остались
сведения об эпидемии генитального герпеса среди проституток Франции.
А в 1736 г. лейб-медик короля Людовика XV врач-философ Жан Астрюк (Jean
Astruc) в своей книге «Венерические болезни» описал герпес как «королев-
скую болезнь» из-за широкой распространенности заболевания при дворе
французских королей. Жан Астрюк связывал появление, распростране-
ние и обострение заболевания с половой невоздержанностью. Интересно,
что генитальным герпесом страдали и Людовик XIV, и его внук Людовик XV,
и, если верить записям придворных медиков, на рецидивы герпетической
болезни приходились самые жестокие королевские указы.
Вирусная этиология герпеса была доказана лишь в 1912 г. немецкими уче-
ными Грютером и Левенштейном в серии опытов на кроликах. Детальному
изучению вирусы герпеса подверглись в 50-х годах XX в. после широкого
внедрения электронной микроскопии. В 50–60-х годах XX в. военные про-
водили исследования вирусов простого герпеса на предмет использования
их в качестве биологического оружия. По счастью, несмотря на огромное
финансирование этих разработок, оно так и не было создано, а вирусы
герпеса и вызываемые ими заболевания были хорошо изучены. До 1977 г.
эффективных специфических лекарственных средств для лечения герпеса
практически не существовало, пока этническая россиянка, проживавшая
в Америке, нобелевский лауреат 1988 г. Гертруда Бэлл Элайон (Gertrude Belle
Elion) совместно с соавторами не изобрела ацикловир.
Эпидемиология (epidemiology)
Герпес половых органов
, или генитальный герпес, — одна из форм гер-
петической инфекции, передаваемая преимущественно половым путем;
служит наиболее частой причиной язвенных поражений половых органов.
Герпетическая инфекция представляет серьезную медико-социальную про-
блему. Свыше 90 % земного шара инфицировано вирусами простого герпеса,
и у 20–35 % из них имеются полиморфные клинические проявления.
По данным Минздрава России, распространенность клинически мани-
фестированного герпеса половых органов неуклонно возрастает: в 1995 г. она
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
402
составила 8,8 %, а в 2001 г. — уже 19 %. В Москве распространенность герпеса
половых органов составляет 19,7 %. По данным официальной статистики,
в России вирусом простого герпеса инфицировано 30 млн человек.
Исследования в Соединенных Штатах Америки показали, что более
55 млн человек имеют генитальную герпетическую инфекцию, но только
20–25 % из них осведомлены об этом.
Сероэпидемиологические исследования выявили различия между распро-
страненностью серопозитивности и собственно заболеваемостью. В Европе
серопозитивны 20–40 % женщин репродуктивного возраста, в Англии —
10–20 %, в России — 20–31 %, в Соединенных Штатах Америки — 40–45 %,
в Южной Африке — 80 %.
Этиология (etiology)
Вирионы герпеса — довольно крупные частицы, достигающие 15–200 нм
в диаметре. Вирион состоит из нуклеокапсида (ДНК-содержащая сердцеви-
на вируса) и суперкапсида (наружная оболочка). При внедрении вирус при-
крепляется к клеточной мембране клетки-хозяина, выходит из оболочки
(«раздевается») и проникает сначала в цитоплазму, а затем и в ядро. В ядре
клетки-хозяина происходит репликация вирусной ДНК. Для самовоспроиз-
водства вирусы герпеса используют материал пораженной клетки («застав-
ляют работать на себя»). После сборки новых вирусных ДНК из элементов
мембраны ядра пораженной клетки синтезируют оболочки новых вирионов,
ядро повреждается и клетка гибнет. Из одной клетки-хозяина выходит
несколько миллионов новых вирионов.
Вирусы герпеса устойчивы к внешним воздействиям: вне живого орга-
низма жизнеспособны в течение 24 ч, термолабильны (при +50 °С погибают
только через 30 мин, при +37 °С — через 10 ч, а при замораживании не поги-
бают до температуры –70 °С).
Известно более 80 представителей семейства вирусов герпеса (Herpesviridae),
из которых 8 типов, патогенных для людей, убиквитарны (от лат. ubique —
повсюду, повсеместно), политропны (поражают различные ткани), вызывают
разнообразные клинические формы заболевания (табл. 8.2).
Таблица 8.2.
Вирусы герпеса и вызываемые ими заболевания
Типы вирусов герпеса
Вызываемые заболевания
Вирус простого герпеса
1-го типа (ВПГ-1)
Герпес кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки
полости рта, конъюнктивы или роговицы глаза, менин-
гоэнцефалит, неонатальный герпес, врожденный герпес
Вирус простого герпеса
2-го типа (ВПГ-2)
Герпес кожи и слизистых оболочек половых органов,
кожи ягодиц, бедер, нижних конечностей, менингоэнце-
фалит, неонатальный герпес, врожденный герпес, у ново-
рожденных — поражение центральной нервной системы
Вирус ветрянки — гер-
пес зостер
Ветряная оспа, опоясывающий лишай (герпес зостер),
постгерпетическая невралгия, язвенно-некротическая
форма опоясывающего герпеса — индикатор СПИД