Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

393

Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов

Лечение (treatment)

Лечение урогенитальной хламидийной инфекции должно быть ком-

плексным, этиотропным и включать коррекцию дисбактериоза кишечника 
и нарушений иммунной системы. Поскольку хламидии — внутриклеточный 
паразит, препараты, активные в отношении этого микроорганизма, должны 
накапливаться внутриклеточно. Такими свойствами обладают тетрацикли-
ны, макролиды, фторхинолоны:

доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (уровень дока-

• 

зательности А, класс рекомендаций 1);
азитромицин 1 г внутрь однократно (уровень доказательности А, класс 

• 

рекомендаций 1);
офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней (уровень дока-

• 

зательности B, класс рекомендаций 2);
эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или 250 мг 

• 

внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней (уровень доказательности B, 
класс рекомендаций 2).

При осложненном урогенитальном хламидийном воспалительном процессе 

применяют те же препараты, что и при неосложненном. Длительность лечения 
обычно не менее 14–21 сут. Частое сочетание C. trachomatis с трихомонадами 
и анаэробной микрофлорой заставляет включать в схему лечения антипрото-
зойные препараты (метронидазол — трихопол



, клион



, метрогил



 и др.).

Для лечения хронической хламидийной инфекции терапию антибио-

тиками дополняют предварительным назначением иммуноактивных пре-
паратов (гоновакцина, пирогенал).

Для восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррек-

ции местного иммунитета на завершающем этапе лечения рекомендуют 
применение эубиотиков.

Критерии излеченности: отрицательные результаты лабораторного иссле-

дования и отсутствие клинических симптомов заболевания.

Контрольные исследования проводят через 3 нед после окончания лече-

ния и далее в течение 3 менструальных циклов.

8.4.6.  Микоплазменные урогенитальные заболевания

Urogenital Mycoplasma Infection

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

А49.3. Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная (англ. — 

mycoplasma infection, unspecified site).

Общие сведения (general information)

 В 1898 г. французские ученые Э. Нокард (E. Nocard) и Э. Ру (E. Roux) 

впервые описали возбудителей перипневмонии крупного рогатого скота, 
впоследствии названных микоплазмами. В 1910 г. Ж. Борде (J. Bordet) 
и А. Борель (А. Borrel) уточнили их морфологию. Хотя термин «микоплаз-
ма» (от др.-греч. μύκης — гриб и πλάσμα — сформировавшийся) впервые 

Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System

394

упоминается Б. Франком (B. Frank) еще в 1889 г. как некая «протоплаз-
ма, инфицированная грибами», только в 1929 г. чешский микробиолог 
Ж. Новак (J. Nowac) окончательно ввел этот термин для общего обозна-
чения целого класса бактерий, не имеющих клеточной стенки. «Название 
микоплазма кажется мне наиболее подходящим для обозначения сочетания 
и их необычной протоплазматической природы, и поразительной морфо-
логии гриба», — писал Ж. Новак. В дальнейшем исследователи Л. Дайнис 
(L. Dienes) и Дж. Эдсалл (G. Edsall) (1937) впервые выделили эти микроор-
ганизмы из абсцесса бартолиновой железы, что послужило началом иссле-
дования роли микоплазм в патологии органов мочеполовой системы.

Интересно, что в течение последних 20–30 лет колонизацию женских 

половых путей U. urealiticum и M. hominis связывали с различными небла-
гоприятными перинатальными исходами (самопроизвольные выкидыши, 
преждевременные роды, рождение детей с недостаточной массой тела, 
хорионамниониты и даже мертворождаемость) и воспалительными забо-
леваниями половых органов и органов мочевыводящей системы. Однако 
еще в  1989 г. Е. Ванг (E. Wang) и Ф. Смайл (F. Smail) задавались вопросом 
о «роли, если таковая и существует, микоплазменной инфекции как причи-
ны неблагоприятного исхода беременности». На сегодняшний день эта роль 
не только не доказана, но и опровергнута. Следует помнить, что диагноз 
«микоплазмоз» неправомочен

1

.

Эпидемиология (epidemiology)

Урогенитальные микоплазмы при качественном определении (ПЦР) 

обнаруживают у 6–30 % здоровых женщин, у 45 % беременных, а также у 80 % 
женщин с воспалительными заболеваниями половых органов. U. urealiticum 
выявляют у 40–95 % здоровых женщин.

Частота выделения урогенитальных микоплазм у беременных при различ-

ных нозологических формах колеблется от 20 % ( 

пиелонефрит беременных) 

до 78 % ( плацентарная недостаточность). Частота выявления урогенитальных 
микоплазм у новорожденных также значительно варьирует: у здоровых ново-
рожденных она составляет до 17,5 %, а при перинатальной патологии дости-
гает 66,6 %. Отмечена тенденция к значительному росту инфицированности 
микоплазмами (до 15 % ежегодно), что связывают в первую очередь с необо-
снованно широким применением высокоэффективной диагностики.

Интересно, что частота выявления U. urealiticum и M. hominis как моно-

инфекции составляет не более 20 %, а в сочетании с бактериальным ваги-
нозом — до 61,1 %.

Этиология (etiology)

Микоплазмы — микроорганизмы семейств Mycoplasmataceae и Acholeplas-

mataceae. К генитальным микоплазмам относятся Ureaplasma urealyticum 

1

  В МКБ-10 нет ни одного инфекционного заболевания с окончанием -оз (отсутствуют диа-

гнозы: микоплазмоз, ураплазмоз, гарднереллез, хламидиоз и др.), кроме трихомониаза (А59.0) 
и кандидоза (В37.3).

395

Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов

(прежнее название T-штамм, или T-микоплазма), Mycoplasma hominis и более 
редко выявляемый вид — M. genitalium.

Генитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) — уникальные 

микроорганизмы, не имеющие клеточной оболочки, а только цитоплазма-
тическую мембрану. Они способны к репликации на бесклеточных средах.

Для микоплазм характерна широкая динамическая вариабельность мем-

бранных белков, обусловливающая «ускользание» от иммунного ответа 
и резистентности к антибактериальной терапии. Однако в присутствии 
специфичных антител происходит значительное угнетение размножения 
микоплазм. Микоплазмы обладают выраженной ферментативной актив-
ностью (протеолитической, фосфолипазной и т.д.), синергичной с таковой 
анаэробов, что в случае ассоциации микоплазм с анаэробными и факульта-
тивными бактериями приводит к развитию воспалительного процесса.

NB!

NB!

С микробиологической точки зрения микоплазмы интересны 
своим промежуточным строением между бактериями и виру-
сами.

Патогенез (pathogenesis)

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выяв-

ление у практически здоровых лиц затрудняют определение роли этих микро-
организмов в этиологии и патогенезе заболеваний мочеполовой системы. 
Некоторые исследователи относят микоплазмы к абсолютным патогенам, 
ответственным за развитие определенных нозологических форм (уретрит, 
послеродовый эндометрит, пиелонефрит, осложнения беременности и болез-
ни плода, артрит, сепсис и др.). По мнению других ученых, микоплазмы 
при определенных условиях могут вызывать инфекционно-воспалительные 
процессы мочеполовых органов только лишь в ассоциации с другими пато-
генными или условно-патогенными микроорганизмами. Большинство мико-
плазм — комменсалы здоровых людей. Лишь некоторые виды (M. pneumoniae, 
M. fermentans, M. penetrans) обладают патогенными свойствами.

Лабораторные данные о выделении генитальных микоплазм и уреаплазм 

из половых путей зачастую служат единственным основанием для того, 
чтобы считать их возбудителями заболевания и проводить лечение анти-
бактериальными препаратами, но это является клинической ошибкой. 
Доказано, что микоплазмы являются частью нормальной микрофлоры 
влагалища. Они способны лишь в определенных условиях, чаще в ассоциа-
ции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, 
вызвать воспалительные процессы нижних половых путей.

NB!

NB!

Урогенитальные микоплазмы не относят к патогенным микро-
организмам, передаваемым половым путем, более того, они 
как симбионты способны размножаться в мочеполовых путях, 
не вызывая в титре 10

2

–10

4

 КОЕ / мл воспалительных процес-

сов.

Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System

396

Микоплазмы, причинно-значимая роль которых в развитии воспали-

тельного процесса не доказана, являются косвенными маркёрами дисбиоза 
влагалища.

Клиническая картина (clinical presentation)

Клиническая картина урогенитальной микоплазменной инфекции 

неспецифична. Заболевание обычно протекает не остро, характерны значи-
тельная устойчивость к проводимому лечению, рецидивирование процесса. 
Наиболее частые жалобы: легкий зуд и жжение в области половых органов, 
длительно существующие бели, дизурические расстройства.

При осмотре характерны обильные жидкие белесые бели, возможны 

явления цервицита и вагинита.

Диагностика (diagnosis)

К основным методам лабораторной идентификации генитальных микоплазм 

относятся микробиологический, молекулярно-генетический (метод генетиче-
ских зондов, ПЦР, ПЦР Real-time), серологический, иммунологический.

NB!

NB!

Для принятия решения о дальнейшем ведении больной имеет 
значение не столько качественная идентификация M. hominis 
и  U. urealyticum, сколько определение их количества.

Заболевания мочеполовых путей объединяют в группу урогенитальных 

микоплазменных инфекций при выявлении возбудителя, при условии, 
что все другие причины исключены.

Лечение (treatment)

Лечение назначают только при подтверждении одним из методов нали-

чия микоплазменной инфекции как единственной причины патологиче-
ского процесса.

NB!

NB!

Антибактериальная терапия не показана при отсутствии кли-
нических признаков воспаления, изменений лабораторных 
показателей и выделении урогенитальных микоплазм в низ-
ких титрах (менее 10

4

  КОЕ / мл).

Для лечения воспалительных процессов, ассоциированных с гени-

тальными микоплазмами, применяют препараты тетрациклинового ряда, 
макролиды и фторхинолоны.

8.4.7.  Папилломавирусная инфекция

Infection of a Human Papilloma Virus (HPV)

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

D26.0. Другие доброкачественные новообразования матки: шейки матки 

(англ. — other benign neoplasms of uterus: cervix uteri).

397

Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов

А63.0. Аногенитальные бородавки (англ. — anogenital warts).
B97.7. Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных 

в других рубриках (англ. — papillomavirus as the cause of diseases classified to other 
chapters).

Общие сведения (general information)

  Папилломавирусная  инфекция  давно известна под названием кондилом 

( половые бородавки) , и описана еще врачами Древней Греции. Однако толь-
ко в конце 60-х годов XX в. из половых бородавок были выделены вирусы, 
структура которых имела много общего с вирусными частицами вульгар-
ных бородавок кожи. Позднее были выделены специфические подтипы 
папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей. В 80-х годах 
XX в. стали появляться сообщения о связи рака шейки матки и инфици-
рования ВПЧ. Ранее считалось, что в этиологии злокачественного пораже-
ния шейки матки первую роль играет вирус простого герпеса. А 8 октября 
2008 г. Нобелевский комитет присудил премию по медицине Харальду 
цур Хаузену (Harald zur Hausen) из Германского центра исследования рака 
в Гейдельберге, которую он разделил с французскими вирусологами Люком 
Монтанье (Luc Montagnier) и Франсуазой Барре-Синусси (Françoise Barré-
Sinoussi), за открытие роли ВПЧ в генезе рака шейки матки и создание 
вакцины для его профилактики.

Эпидемиология (epidemiology)

Наибольшая инфицированность вирусом паппиломы человека у моло-

дых женщин (15–25 лет). При этом передача вируса может происходить 
при дефлорации, а до 82 % женщин заражаются ВПЧ уже в течение 2 лет 
после начала половой жизни.

По данным Минздрава Российской Федерации за 2001 г., частота наибо-

лее известной клинической формы — остроконечных кондилом — составля-
ет 26:100 000 населения. Инфицированность ВПЧ в мире достигает 300 млн 
человек. По данным Международного агентства по исследованию рака 
(англ. — International Agency of Research of Cancer, IARC), почти во всех слу-
чаях рака шейки матки можно обнаружить тот или иной серотип ВПЧ.

Этиология (etiology)

Вирус папилломы человека (ВПЧ, англ. — human papillomavirus, HPV) отно-

сится к семейству паповавирусов. Существует более 200 типов ВПЧ, более 40 
из них могут вызвать поражение аногенитальной области. Возбудитель кон-
тагиозен и широко распространен. Некоторые из серотипов ВПЧ способны 
вызвать развитие рака шейки матки. Различают неонкогенные штаммы (ВПЧ-1, 
2, 3, 5), онкогенные штаммы низкого риска (ВПЧ-6, 11, 42, 43, 44) и высокого 
онкогенного риска (ВПЧ-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

NB!

NB!

Инфицированность пациентки одним из типов ВПЧ не исклю-
чает наличия другого, т.е. штаммы могут сочетаться.