Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109547
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
438
в гинекологических отделениях, осуществляется по поводу опухолей и кист
яичников или их осложнений.
Опухоли и кисты (опухолевидные образования) яичников возникают
в любом возрасте, обычно они доброкачественные. На их долю приходится
около 75–87 % всех истинных опухолей яичников. Однако у женщин старше
50 лет почти в половине случаев обнаруживают злокачественные опухоли.
В репродуктивном возрасте значительную часть новообразований яичников
составляют функциональные кисты (опухолевидные ретенционные образо-
вания — 70,9 %).
Неотложные состояния, связанные с опухолями и кистами яичников,
достигают 7–10 % в структуре острых гинекологических заболеваний.
Этиология (etiology)
Многообразие объемных образований яичников объясняется тем,
что их развитие происходит из всех трех зародышевых листков (экто-,
мезо- и эндодермы).
Яичник состоит из следующих слоев (см. раздел 3.1.1.2):
эпителиального покрова, представляющего собой уплощенный кубиче-
•
ский эпителий;
белочной оболочки;
•
коркового слоя, в котором располагаются яйцеклетки и фолликулы
•
на разных стадиях развития;
мозгового слоя — он узкий, представлен рыхлой волокнистой соеди-
•
нительной тканью, в которой много нервов и сосудов с широким про-
светом.
В мозговом слое в области ворот находятся остатки трубчатых структур
первичной почки, которые называются сетью яичника. Аналогичные остат-
ки эмбриональных структур мезонефроидного происхождения, локализую-
щиеся в брыжейке яичника, называют эпиофороном (греч. — epioophoron),
а в толще широкой связки — параофороном (греч. — paraoophoron) (см. раз-
дел 3.2.2). Кроме того, в воротах яичника находятся так называемые мозго-
вые тяжи — гомологи семенных канальцев яичка.
В строении яичника выделяют элементы различных тканей (эпителиаль-
ной, соединительной, нервной) (см. раздел 3.1). Все указанные образования
и элементы тканей могут быть источником опухоли.
Патогенез (pathogenesis)
Активное участие яичника в репродуктивной и гормональной функции
организма определяет постоянные структурные изменения в нем. В репро-
дуктивном возрасте после разрыва доминантного фолликула и выхода
яйцеклетки за пределы яичника (овуляции) просвет фолликула спадается,
клетки гранулезы превращаются в клетки желтого тела (лютеинизация).
Наряду с этим могут встречаться фолликулы, которые, не завершив свой
цикл, либо подвергаются обратному развитию — атрезии (атретические
фолликулы), либо сохраняются без каких-либо изменений, не подвергаясь
атрезии, но и не овулируя (персистирующие фолликулы). Нарушение ука-
занных процессов лежит в основе развития кист яичников.
439
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Патогенез цистаденом яичников до конца не изучен. Принято считать,
что решающая роль в патогенезе опухолей женских половых органов при-
надлежит нарушениям гормонального баланса — гиперпродукции эстрогенов
и гонадотропинов. Способствующим моментом считают также хроническое
воспаление придатков матки, нарушения менструального цикла, бесплодие.
Роль гормональных факторов объясняет «овуляторная» гипотеза, в соот-
ветствии с которой риск развития опухолей яичников прямо зависит
от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный
эпителий яичника, из которого развивается большинство опухолей, под-
вергается пролиферации и репарации после каждой овуляции. Чем больше
овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных про-
цессах и вероятность опухолевой трансформации.
Механизм возникновения опухоли схематично представляется сле-
дующим образом: первичное нарушение функции яичников и снижение
уровня овариальных эстрогенов приводят к компенсаторному повыше-
нию уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь ФСГ. В услови-
ях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала
диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных
элементов, которая может закончиться образованием опухоли. В воз-
никновении опухолей имеет значение изменение рецепции — чувстви-
тельности тканей к нормальным концентрациям гормонов. Кроме того,
причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках
может служить снижение функции эпифиза. В процессе возникновения
опухолей яичников большое значение имеют факторы, стимулирующие
пролиферацию клеток (например, инсулиноподобные факторы роста).
Имеются данные о влиянии нарушений апоптоза (запрограммирован-
ной гибели клетки) на опухолевый рост. Как правило, эти нарушения
обусловлены генетически.
Характер опухолей и опухолевидных образований зависит от тканей,
из которых они исходят.
Факторы риска развития опухолей яичников:
генетическая предрасположенность;
•
раннее или позднее менархе;
•
поздняя (после 50 лет) менопауза;
•
нарушения менструального цикла;
•
гиперэстрогения;
•
хронические ВЗОМТ;
•
оперативные вмешательства на яичниках;
•
бесплодие;
•
эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной
•
железы);
повышенное потребление жирной и богатой белком пищи, что приводит
•
к повышенному выбросу гонадотропных и стероидных гормонов;
преморбидный фон — перенесенные заболевания, приводящие к нару-
•
шению рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус–
гипофиз–яичник.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
440
Классификация (сlassification)
В современной гинекологии применяют классификацию, разработанную
Международным комитетом ВОЗ (1977). Эта классификация предусматри-
вает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на добро-
качественные, пограничные (промежуточные) и злокачественные формы.
Некоторые из них гормонально активны.
Следует подчеркнуть, что для клинициста деление опухолей яичников
на доброкачественные и злокачественные часто носит условный характер,
так как в большинстве случаев истинный характер их устанавливается
только на операционном столе после гистологического исследования, в том
числе экстренного (интраоперационного).
Классификация опухолей и опухолевидных образований яичников
I. Эпителиальные опухоли — цистаденомы (англ. — epithelial tumors,
cystadenomas
).
1. Серозные опухоли (англ. — serous tumors).
Доброкачественные:
•
цистаденома и папиллярная цистаденома;
–
поверхностная папиллома;
–
аденофиброма и цистаденофиброма.
–
Пограничные (потенциально низкой злокачественности):
•
цистаденома и папиллярная цистаденома;
–
поверхностная папиллома;
–
аденофиброма и цистаденофиброма.
–
Злокачественные:
•
аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаденокар-
–
цинома;
поверхностная папиллярная карцинома;
–
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
–
2. Муцинозные опухоли (англ. — mucinous tumors).
Доброкачественные:
•
цистаденома;
–
аденофиброма и цистаденофиброма.
–
Пограничные (потенциально низкой злокачественности):
•
цистаденома;
–
аденофиброма и цистаденофиброма.
–
Злокачественные:
•
аденокарцинома и цистаденокарцинома;
–
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
–
3. Эндометриоидные опухоли (англ. — ovarian endometriosis).
Доброкачественные:
•
аденома и цистаденома;
–
аденофиброма и цистаденофиброма.
–
Пограничные (потенциально низкой злокачественности):
•
аденома;
–
цистаденома.
–
441
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Злокачественные:
•
карцинома:
–
аденокарцинома;
◊
аденоакантома;
◊
злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма;
◊
эндометриоидная стромальная саркома.
–
4. Светлоклеточные опухоли (англ. — clear cell tumors).
Доброкачественные:
•
аденофиброма.
–
Пограничные (потенциально низкой злокачественности).
•
Злокачественные:
•
карцинома и аденокарцинома.
–
5. Опухоли Бреннера (англ. — Brenner tumors).
Доброкачественные.
•
Пограничные.
•
Злокачественные.
•
6. Смешанные эпителиальные опухоли (англ. — mixed epithelial tumors).
Доброкачественные.
•
Пограничные (пограничной злокачественности).
•
Злокачественные.
•
7. Недифференцированные карциномы (англ. — non-differentiated
carcinoma
).
Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
–
II. Опухоли стромы полового тяжа (англ. — sex cord-stromal tumors).
1. Гранулезостромальноклеточные опухоли (англ. — granulosa-thecal cell
tumors
).
Гранулезоклеточная опухоль.
•
•
Группа теком-фибром:
текома;
–
фиброма;
–
неклассифицируемые.
–
2. Андробластомы (англ. — androblastomas) — опухоли из клеток
Сертоли и Лейдига.
Высокодифференцированные:
•
опухоль из клеток Сертоли (тубулярная андробластома);
–
опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов (
–
опухоль
Лессена);
опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;
–
опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюсных клеток.
–
Промежуточные (переходной дифференцировки).
•
Низкодифференцированные (саркоматоидные):
•
с гетерологическими элементами.
–
3. Гинандробластома (англ. — gynandroblastomas).
4. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
III. Герминогенные опухоли (англ. — germ cell tumors).
1. Дисгерминома (англ. — dysgerminoma).
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
442
2. Опухоль эпидермального синуса (англ. — epidermal sinus tumor).
3. Хорионэпителиома (англ. — chorionepitelioma).
4. Эмбриональная карцинома (англ. — embryonal carcinoma).
5. Тератомы (англ. — teratomas).
Незрелые (англ. —
•
immature
).
Зрелые (англ. —
•
mature
):
солидные;
–
кистозные:
–
дермоидная киста (англ. —
◊
cystic mature teratoma or dermoid
);
дермоидная киста с малигнизацией.
◊
Монодермальные (высокоспециализированные):
•
–
струма яичника;
–
карциноид;
струма яичника и карциноид;
–
другие.
–
6. Смешанные герминогенные опухоли.
7. Гонадобластома.
Чистая (без примеси других форм).
•
Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных
•
опухолей.
IV. Опухоли, неспецифичные для яичников.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Вторичные (метастатические) опухоли (англ. — metastatic tumors): опу-
холь Крукенберга.
VII. Опухолевидные процессы (англ. — tumor-like conditions).
1. Лютеома беременности .
2. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
3. Массивный отек яичника.
4. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
5. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
6. Множественные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
7. Эндометриоз .
8. Поверхностные эпителиальные кисты включения.
9. Простые кисты.
10. Воспалительные процессы.
11. Параовариальные кисты.
9.2.1. Эпителиальные опухоли (цистаденомы)
Epithelial Ovarian Tumors (Cystadenomas)
9.2.1.1. Серозные опухоли
Serous Tumors
Среди эпителиальных новообразований яичников, составляющих 90 % всех
опухолей этого органа, серозные опухоли встречаются наиболее часто.
Микроскопическая структура.
Серозная цистаденома покрыта низким куби-
ческим эпителием, под которым расположена соединительнотканная строма.