Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109539
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
448
В репродуктивном периоде выявляют нарушение менструальной функ-
ции по типу метроррагии.
Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приво-
дит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых
путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается желе-
зистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно
возникновение рака эндометрия.
Злокачественность феминизирующих опухолей яичника обусловлена
метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в обла-
сти серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины
и сальника. Злокачественное течение чаще наблюдается у гранулезоклеточ-
ной опухоли и крайне редко — у текомы.
Диагностика (diagnosis)
Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины,
по результатам общего осмотра, данным гинекологического исследовaния,
тестам функциональной диагностики. Определяют уровень половых гормо-
нов, проводят ультразвуковое сканирование; при необходимости — лапаро-
скопию с биопсией яичника.
Лечение (treatment)
Лечение феминизирующих опухолей только оперативное.
9.2.2.2. Фиброма яичника
Ovarian Fibroma
Эти опухоли встречаются редко и не проявляют гормональной активно-
сти. Развиваются из соединительной ткани (стромы яичника). По существу,
это гормонально-неактивные текомы. Возникают в основном у пожилых
женщин, у которых такая опухоль вызывает образование асцита, развитие
гидроторакса и анемии ( триада Мейгса).
Фибромы чаше односторонние, различ-
ной величины. Макроскопически они
плотные, округлой или овальной формы;
на разрезе имеют волокнистое строение,
перламутровый вид, содержат очаги обыз-
вествления, отека, распада и кровоизлия-
ний (рис. 9.6).
Случаев превращения фибромы яич-
ника в capкому не выявлено.
В повседневной рутинной практике
встречаются смешанные варианты стро-
мальных опухолей, относящиеся к груп-
пе теком-фибром.
Рис. 9.6.
Фиброма яичника
449
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
9.2.2.3. Андробластомы
Androblastomas or Sertoli-Leyding Cell Tumors
Это группа гормонпродуцирующих маскулинизирующих опухолей,
содержащих клетки Сертоли и Лейдига (хилюсные и стромальные клетки).
Избыточная концентрация андрогенов угнетает функцию гипофиза, поэто-
му в организме снижается выработка эстрогенов.
Микроскопически
андробластомы необычайно разнообразны. Они повто-
ряют в несовершенной форме стадии тестикулярного развития и состоят
из клеток Сертоли–Лейдига.
Макроскопически
андробластомы
имеют солидное строение. Узлы глад-
кие, без спаек, округлой или оваль-
ной формы, диаметром 2–18 см;
на разрезе пестрые — оранжевые,
серовато-желтые или красновато-
коричневые. Опухолевые узлы обыч-
но одиночные и односторонние.
Капсула хорошо выражена, строение
дольчатое, в отдельных наблюдениях
обнаруживаются мелкие полостные
образования (рис. 9.7).
Клиническая картина (clinical presentation)
Андробластомы могут возникнуть у пациенток любого возраста, чаще —
у женщин старше 20 лет (20–35), у детей развиваются редко. Симптомы прояв-
ляются постепенно. На фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие,
уменьшаются молочные железы (дефеминизация), а затем появляются призна-
ки омужествления — грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому
типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает
гипертрофия клитора, тело и лицо приобретают мужские черты.
NB!
NB!
Основной
клинический признак андробластомы — вирилиза-
ция
.
Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В детском
возрасте раннее распознавание опухоли представляет большие трудности, так
как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктив-
ном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи
и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы признаки дефеминиза-
ции, которые в большинстве случаев принимают за возрастные изменения,
редко беспокоят женщину. Лишь при возникновении симптомов маскулини-
зации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, в течение
многих лет, более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.
При гинекологическом исследовании выявляют одностороннюю, оваль-
ной формы и небольших размеров, плотную, подвижную, безболезненную
опухоль, расположенную сбоку от матки.
Рис. 9.7.
Андробластома. Макропрепарат
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
450
Лечение (treatment)
Лечение оперативное. При андробластоме у лиц репродуктивного воз-
раста достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника.
Пациенткам старшего возраста показано удаление придатков пораженной
стороны. При подозрении на злокачественность показана пангистерэкто-
мия с резекцией сальника.
После удаления опухоли функции организма женщины восстанавли-
ваются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы
заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут
сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро, восста-
навливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в боль-
шинстве случаев благоприятный.
9.2.2.4. Гинандробластома
Gynandroblastoma
Эта редкая опухоль локализуется так же, как и андробластома, — преиму-
щественно в мозговом слое яичника, реже в его воротах и корковой зоне.
NB!
NB!
Гистологически
гинандробластома представляет смесь двух
структур
— андробластомы и гранулезоклеточной опухоли
(фолликуломы).
В соответствующих случаях к названию опухоли добавляется «маску-
линизирующая» или «феминизирующая». Размеры опухолевых узлов
небольшие, капсула выражена, на разрезе опухоль может быть как мягкой
консистенции, так и солидного или мелкозернистого строения, беловато-
желтоватого цвета, могут быть участки кровоизлияний и некрозов.
Возраст больных варьирует в широких пределах: 20–50 лет. Прогноз
в большинстве случаев благоприятный.
9.2.3. Герминогенные опухоли
Germ Cell Tumors
Термин «герминогенные опухоли» (от лат. germen, germinis — росток,
зародыш) буквально означает опухоли зародышевого происхождения,
чем и определяются их различные варианты.
9.2.3.1. Дисгерминома
Dysgerminoma
Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается из
половых клеток, не подвергшихся дифференцировке. Это злокачественная,
гормонально-неактивная опухоль. Макроскопически дисгерминома плот-
ноэластической консистенции, на разрезе обычно серого цвета или пестрая
из-за кровоизлияний и некрозов. Она полностью замещает яичник, иногда
прорастает капсулу и срастается в один общий конгломерат с окружающими
тканями и органами. Размер колеблется в широких пределах.
451
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Клиническая картина (clinical presentation)
Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток моло-
дой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым раз-
витием и признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли
сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5 % случаев всех опухолей яичников.
Чаще поражение затрагивает один яичник (двусторонние опухоли встреча-
ются в 8–12 % наблюдений); нередко опухоль имеет ножку.
Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие
боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, сла-
бость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми
и тихими. Появляется повышенная утомляемость. Опухолевый рост сопро-
вождается расстройством менструального цикла: аменорея (4–6 мес) может
сменяться маточными кровотечениями.
Картина крови обычно без каких-либо особых изменений. При появлении
распада в опухоли и быстром ее распространении возникают незначитель-
ные повышения вечерней температуры тела, повышается скорость оседания
эритроцитов, появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в сыворотке
крови больных повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
При гинекологическом осмотре выявляют опухоль, расположенную поза-
ди матки — округлой формы, плотную, бугристую. Размер опухоли в связи
с быстрым ее ростом может быть большим, иногда диаметром до 50 см.
В начале развития опухоль подвижная, безболезненная.
NB!
NB!
Дисгерминома
характеризуется быстрым ростом, способно-
стью
к сращению с прилежащими органами (маткой, петлями
кишечника
) и быстрому метастазированию в парааортальные
лимфатические
узлы, лимфатические узлы по ходу нижней
полой
вены, околопочечные лимфатические узлы и в отдален-
ные
органы (легкие, мозг).
Лечение (treatment)
Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они более доброкаче-
ственные, чем у взрослых. «Чистые» формы дисгермином обладают высокой
радиочувствительностью, поэтому полное излечение даже при метастазах
реально. Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой
терапией. Во время операции необходимо очень бережно обращаться с опу-
холью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз.
9.2.3.2. Тератомы
Teratomas
Возникают главным образом у молодых женщин в возрасте 20–40 лет,
но нередко развиваются и у девочек. Их частота составляет 10–20 % всех
опухолей яичников; преобладает одностороннее поражение.
NB!
NB!
Тератомы
происходят из одного, двух или из всех трех заро-
дышевых
листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы).
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
452
Макроскопически тератомы представляют кистозно-солидные узлы раз-
личной величины, мягкоэластической консистенции; на разрезе солидные
участки опухоли беловато-желтого цвета, в камерах могут быть жировая
ткань, волосы, ногти, зубы или желеобразное содержимое (рис. 9.8).
Различают зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злока-
чественные) тератомы, называемые еще тератобластомами (от греч. teras,
teratos
— чудовище, уродство).
Зрелая тератома
Mature Teratoma
Зрелая тератома
— одна из наиболее распространенных опухолей яичников,
выявляемых в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль может быть обна-
ружена даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о происхождении
этих опухолей из остатков эмбриональных тканей (тератогенный генез). Зрелая
тератома не имеет пролиферирующих элементов в капсуле, что позволяет
относить ее к опухолевидным образованиям яичника. Распространенность
их довольно велика и составляет 23 % среди всех новообразований яичника.
Гистологически состоит из зрелых структур тканей и органов зародыша.
При этом встречаются кожа, зубы, зачатки глаза, нервная ткань, челюсти,
слюнные железы, кишечная трубка, мочевыводящие пути, щитовидная железа,
соединительная ткань, хрящи, кости, сосуды или гладкая мускулатура и др.
Зрелые тератомы подразделяются по структуре на солидные (без кист)
и кистозные образования. К кистозным зрелым тератомам относятся:
дермоидная киста, включающая эпидермис с придатками кожи (волосяные
фолликулы, потовые, сальные железы и др.), и эпидермоидная киста, в кото-
рой тоже имеется эпидермис, но без его придатков. Дермоид является одно-
камерной кистой (редко выявляют многокамерное строение) и заполнен
жиром, волосами, зубами (ткани эктодермального происхождения).
Различают еще монодермальные (высокоспециализированные) терато-
мы — струму яичника и карциноид яичника, которые идентичны по стро-
ению обычной ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам.
Малигнизированная струма яичника
встречается редко; при карциноиде
клинических признаков злокачествен-
ности не описано.
Клиническая картина
(clinical presentation)
Зрелые тератомы располагаются обыч-
но спереди и сбоку от матки; чаще быва-
ют односторонние, округлой формы,
неравномерной плотноэластической
консистенции с гладкой поверхностью,
редко достигают размеров диаметром
больше 13–15 cм, отличаются большой
Рис. 9.8.
Зрелая тератома (вид после
вскрытия капсулы)