Файл: Анамнез (расспрос) I. Основные жалобы.docx

Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст

АНАМНЕЗ (РАССПРОС)

I. Основные жалобы:

Больная предъявляет жалобы на сухой непродуктивный мучительный приступообразный кашель, одышку на выдохе, ощущение боли и тяжести в области грудной клетки, приступы удушья, сопровождающиеся чувством страха 2 раза на протяжении месяца.

Приступы удушья возникают в весенний период и им предшествуют зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета. Приступы купировались приемом Беродуала.

1а. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:

1. 
   Общее состояние
   

Пациентка отмечает общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 С, головную боль, апатию, плохой сон, быструю утомляемость, недомогание, сонливость в период возникновения приступов.
2. Костно-мышечная система
На боли в костях и мышцах жалоб не предъявляет.
3. Система дыхания
Дыхание через нос затрудненное, отделяется жидкий прозрачный носовой секрет в большом количестве, без запаха. Насморк бывает часто в весенний период. Сухости, царапанья в горле не отмечает, глотание безболезненное, голос чистый. Отмечает зуд в области носа и носовой части глотки. Интенсивный сухой приступообразный кашель. Тупая боль и ощущение тяжести в нижней части грудной клетки при кашле. Боль исчезает при прекращении кашля. Одышка возникает приступами, ночью, интенсивная, экспираторная (удлиненный выдох). Облегчает одышку вынужденное положение – сидя, упираясь руками о колени или кровать.

4. Сердечно-сосудистая система

Сердцебиения, перебоев, болей в области сердца, ощущения пульсации и отеков не отмечает. Экспираторная одышка возникает приступами, ночью. Облегчает одышку вынужденное положение – сидя, упираясь руками о колени или кровать.

5. Система пищеварения:
Аппетит хороший, насыщаемость нормальная, выпивает 1.5 л в сутки, вкус во рту обычный, пища хорошо прожевывается, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, на изжогу, отрыжку, боли в животе, вздутие, тошноту и рвоту не жалуется. Стул регулярный, оформленный, запах обычный, коричневого цвета. Без примесей и глистов. Геморроидальных шишек, зуда в заднем проходе нет.

---

6. Система мочеотделения:
Частота мочеиспускания – 6-8 раз в сутки. На боли в поясничной области не жалуется. Болезненности, резей при мочеиспускании нет, непроизвольного мочеотделения ночью не отмечает. По цвету моча обычная, прозрачная, без примесей слизи и осадков.

7. Половая система :

Замужем с 20-ти лет, половое влечение нормальное, начало менструаций с 13-ти лет, обильные, безболезненные, не была беременна.

8. Нервная система:

Во время приступов нарушение сна, перед и после приступов присутствует сонливость. Настроение ровное, спокойное.

II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания):

В апреле 2019 года у больной во время цветения растений возникли зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, зуд в области носа и носовой части глотки, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета. Пациентка обратилась к аллергологу. После обследования была обнаружена повышенная чувствительность к пыльце растений и бытовой пыли, на основании жалоб и диагностики поставлен диагноз «поллиноз». Врач назначил антигистаминные препараты.


С апреля 2021 г. появились приступы экспираторной одышки,

сопровождающиеся сухим малопродуктивным кашлем,

свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Два раза в месяц ночью возникали приступы удушья, которые купировались приёмом Беродуала. Приступам предшествовали зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чиханием с отделением большого количества слизеподобного секрета.

В мае 2021 г. обратилась к пульмонологу. Было рекомендовано амбулаторное лечение. В июне 2021 г. был поставлен диагноз «Бронхиальная астма». Были назначены Кромогексал и Беродуал. В мае 2022 года у больной наблюдалось ухудшение состояния, проявляющееся интенсивным кашлем с появлением небольшого количества стекловидной мокроты, возникновением тяжелых приступов удушья , не купирующихся приемом ”Беродуала”. Ночью во время очередного приступа муж больной вызвал бригаду скорой помощи, ей ввели бронходилятаторы и госпитализировали в больницу.

III. Анамнез жизни:

Родилась зрелой, доношенной, росла и развивалась в нормальных жилищно-бытовых условиях, ходить и говорить начала вовремя, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В детском возрасте перенесла ветряную оспу.
В школьные годы условия быта и питания удовлетворительные. Пошла в школу в 6 лет, училась хорошо, не отставала от товарищей, в школьном периоде не работала. Часто болела ОРВИ, периодически болела гриппом.

---

Работает администратором в кафе в дневную смену, условия труда удовлетворительные. Питание регулярное. Материально-бытовые условия удовлетворительные: живет в 3-х комнатной квартире, со всеми коммунальными удобствами, в каждой комнате на полу постелен ковер, уборка проводится раз в 3 недели.
В зрелом возрасте выявлена аллергия на пыльцу растений и бытовую пыль, болеет поллинозом. Также часто в осенне-зимний период болеет простудными заболеваниями.
Вредных привычек не имеет.
Отец пациентки здоров, у матери в подростковом и зрелом возрасте диагностированы частые простудные заболевания и низкая иммунная резистентность.
Сведения о непереносимости лекарственных препаратов отсутствуют.

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

I.Положение больного

Положение больной вынужденное – сидя, опираясь о колени, лицо одутловатое, напряженное, в фазу выдоха наблюдается набухание вен шеи, телосложение астеническое. Питается хорошо.

II. Сознание больного

Сознание больной и возможность контакта с ней сохранены.

III. Покровы тела

Кожа имеет бледный оттенок, наблюдается акроцианоз. Влажность кожи повышена, эластичность в норме. Высыпаний нет. Развитие волос по женскому типу, рост волос не нарушен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, обычной конфигурации, поверхность ровная. Подкожная клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков в подкожной клетчатке не наблюдается.

IV. Голова и шея

Форма головы округлая, нос прямой формы, без дефектов, крылья носа раздуваются при вдохе, овальная форма глазной щели, обе глазные щели одинаковой ширины, глазные яблоки не западают, тусклые, наблюдается периорбитальный цианоз. Симптомы Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Наблюдается мидриаз. Слизистая полости рта красного цвета, пигментаций, кровоизлияний и остальных дефектов не наблюдается. Запах изо рта обычный. Язык чистый, влажный, поверхность гладкая, без налета и отпечатков зубов по краям. Десна обычные, не кровоточат. Зубы в нормальном состоянии, миндалины не увеличены. Слизистая глотки отечна, есть покраснение. Шея тонкая, короткая, щитовидная железа не увеличена.

V. Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмыечные, паховые лимфоузлы хорошо прощупываются, нормлаьной величины, округлой формы, мягкие, гладкие, подвижные, не спаяны с окр. Тканями и между собой, безболезненные.

---

VI. Мышечная система

Мышцы гипотрофированы, нормотоничны, сила мышц достаточная, болезненности при ощупывании не наблюдается, тремор, дрожание, судороги конечностей

VII. Костная система, суставы

С тетради

VIII. Система дыхания

Грудная клетка бочкообразная, симметрична, деформаций грудной клетки и патологических искривлений позвоночника нет. Горизонтальное направление ребер, тупой эпигастральный угол, сглаженность над- и подключичных ямок, межреберные промежутки расширены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Тип дыхания – смешанный, дыхание неритмичное, частота дыхания – более 30 в минуту, дыхательные движения глубокие. Экспираторная одышка в покое, в горизонтальном и вертикальном положении. В межприступном периоде при минимальной физ.нагрузке – умеренная одышка. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.
Наличие ригидности мышц грудной клетки, болезненность в нижней части грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При выдохе окружность груди увеличивается.

Нижние границы легких

Топографические Линии	Правое Легкое	Левое Легкое
Окологрудинная	VI ребро	-
Среднеключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIIIребро	VIII
Средняя подмышечная	IX ребро	X
Задняя подмышечная	X ребро	X
Лопаточная	XI ребро	XI
Околопозвоночная	остистый отросток XII грудного позвонка	остистый отросток XII грудного позвонка

---

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 8см, слева - 7,5см.

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии	Подвижность нижнего края в (см)
	Правого	Левого
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	1,5 см	2,0 см	3,5 см	_	_	_
Средняя подмышечная	2,0 см	3,0 см	5,0 см	2,0 см	3,0 см	5,0 см
Лопаточная	1,5см	2,0 см	3,5см	1,5см	2,0 см

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии.

При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Над симметричными участками легочных полей справа и  слева выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена.

---