Файл: Анамнез (расспрос) I. Основные жалобы.docx

IX. Система кровообращения

Выпячивания в области сердца, сердечного горба, видимой пульсации не наблюдается. Наблюдается набухание вен шеи при выдохе.
Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье: разлитой, высокий, нерезистентный. Симптома «кошачьего мурлыканья» не наблюдается.
перкуссия в тетради . Ширина сосудистого пучка – 5 см. Уменьшение абсолютного поперечника сердца – 8 см.

Аускультация : деятельность сердца аритмичная, тахикардия, тоны сердца приглушены, над легочной артерией выслушивается акцент II тона, I тон глухой на верхушке. Шумов не выявлено.
ЧСС более 120 уд/мин, АД – 160/100 мм рт.ст.

X. Органы брюшной полости и почки

(Система пищеварения и мочеотделения)

С тетради


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст

Диагноз поставлен на основании имеющихся у больной симптомов данного заболевания: периодические приступы удушья, сопровождающихся затруднением выдоха, во время которых больная занимает вынужденное положение, опираясь руками о края кровати или колени, купирующихся Беродуалом и заканчивающихся отхождением небольшого количества вязкой мокроты, периодически повторяющихся на протяжении двух лет, с учетом выявления методом аускультации в момент приступа жесткого везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и рассеянных свистящих сухих хрипов позволяет предположить бронхиальную астму в фазе обострения.

Возникновение приступов в период цветения растений с одновременным появлением слезотечения, насморка позволяет предположить экзогенную форму заболевания.

Наличие в межприступном периоде умеренной одышки и тахикардии при небольшой физической нагрузке свидетельствует в пользу легочной недостаточности I степени (ЛН_I).

Таким образом, предварительный диагноз следующий:

а) основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная форма, I ступень, фаза обострения;

б) осложнения: ЛН_I.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общеклинические исследования

 ОАК. Эозинофилия определяется не у всех пациентов и не может служить диагностическим критерием. Повышение СОЭ и эозинофилия определяются в период обострения.

---

2. Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.

2. 
   Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
   
3. 
    Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови
   

повышенный уровень в крови общего и специфического IgE.  

2. Специальные исследования:

Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях - повыенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение купола диафрагмы.
ЭКГ – эос отклонена вправо, нарушения ритма нет.
ЭхоКГ- дилятация и признаки гипертрофии ПЖ.
Спирометрия  ПОСвыд и  МОС₂₅ 

 фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия  При увеличении ОФВ1 или ПОС_выд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным. Обратимая обструкция

Пикфлоуметрия  ПСВ - 80% нормы или менее.
(ОФВ1 или ПОС_выд < 80% от должной величины

Суточные колебания псв >20%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ведущий симптом – одышка в покое и при физической нагрузке, приступы удушья.
На основании жалоб и объективного обследования дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: сердечная астма(в отличии от БА- инспираторная одышка,влажные хрипы в нижних отделах легких, мокрота жидкая, пенистая, розовая, легко отделяемая), хроническая обструктивная болезнь легких (в отличии от БА – в крови нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная одышка и кашель разной интенсивности, бронходилят. Тест отрицательный, Суточные колебания псв <10%, при БА процесс эпизодический, при ХОБЛ – болезнь прогрессирующая. Необратимая обструкция – Офв1 <15% после бронходилятатора)

---

тромбоэмболия легочной артерии (инспираторная или смешанная одышка, не приносящая облегчения, мокроты нет, гипотония, на рентгене обеднение легочного рисунка и клинообразная тень),

бронхоэктатическая болезнь (постоянный кашель, гнойная, обильная мокрота, кровохарканье, грубые влажные хрипы, расширение бронхов и утолщение их стенки на рентгенографии).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ведущий фактор возникновения заболевания – специфическая гиперреактивность бронхов, которая сформировалась в ответ на воздействие аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль). Просиходит контакт сенсибилизированных (покрытых IgE) тучных клеток с) антигеном. В результате из тучных клеток высвобождаются медиаторы, которые вызывают бронхоспазм, повышают проницаемость сосудов (вызывая отёк тканей), стимулируют выработку слизи.

Действущие вредные факторы – наследственная низкая резистентность иммунитета, частые простудные заболевания, поражающие верхние дыхательные пути, наличие аллергической реакции в ответ на пыльцу растений и бытовую пыль (поллиноз в анамнезе).

ЛЕЧЕНИЕ

Назначения

Дата назначения

Подпись

Дата отмены

Подпись

Сальбутамол одна доза 200 мкг для купирования приступа удушья

Кромогексал 18.05.2022 19.06.22 постепенно в течение недели

2 мл интраназально 4 раза в день

 Беродуал аэрозоль 2 вдоха по 3 раза в сутки

ингаляционные кортикостероиды - беклазон 250 мкг по 2 вдоха 4 раза в сутки

Теопек по 1 таблетке 2 раза в сутки 200 мг

Преднизолон 5 мг: по 2 таблетки утром - 5дней

Режим свободный

Диета № 15











ДНЕВНИК

20.05.2022 Жалобы на затрудненное дыхание и засыпание, кашель. При аускультации: дыхание жесткое, есть сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в мин. При перкуссии – коробочный звук в нижней части левого легкого. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 95 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100/ 60 мм. рт. ст.

---

30.05.2022 Жалоб нет. Общее состояние хорошее. Сознание ясное. Сообщает, что дышать и засыпать стало легче, кашлять стала намного меньше. Температура тела 36,6^оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс ритмичный, ЧСС 80 уд/мин. Шумов нет. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. ПРОФИЛАКТИКА

• 
  Больной рекомендуется прекращение контакта с причинно-зависимыми аллергенами (переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону), проведение ежедневной влажной уборки;
  

• 
  , использование специальных фильтров, например, тонкой очистки воздуха НЕРА, которые задерживают до 99,97% всех частиц размерами от 0,3 мкм и более;
  

• 
  ношению солнцезащитных очков с целью механической защиты в качестве препятствия при попадании пыльцы на конъюнктиву. Кроме того, следует прекратить ношение контактных линз на период цветения «виновного» растения
  местное применение солевых растворов на слизистую носа приводит к разведению и удалению аллергена;
  
• 
  использование слезозаменителей (препараты типа «искусственная слеза») способствуют увлажнению поверхности глаз и вымыванию аллергена.
  
• 
  своевременная и адекватная терапия поллиноза и БА. в случае невозможности самостоятельного купирования приступа удушья обращаться в больницу.
  
• 
  В случае беременности не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии.
  
• 
  
  
• 
  ПРОГНОЗ
  

Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении, соблюдении рекомендуемых мер профилактики.

Летальный исход может быть при прогрессирующей дыхательной недостаточности, несвоевременной и нерациональной терапией.

ЭПИКРИЗ

Абрамова Мария Сергеевна поступила в пульмонологическое отделение 18.05.2022 и была выписана 10.06.2022 .

При поступлении в клинику состояние больной было тяжелое, пациентка не могла нормально дышать. Больная принимала вынужденное положение – сидя, опираясь о колени. При объективном исследовании была выявлены акроцианоз, периорбитальный (аллергический) цианоз, отечность слизистой глотки, боль в нижней части грудной клетки, бочкообразная форма грудной клетки, экспираторная одышка в покое, при аускультации – жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы, при перкусии – коробочный звук, увеличение высоты стояния верхушек легких, опущение нижних границ легких. Пациентка, помимо приступов удушья, которые возникали 2 раза в месяц, жаловалась на

---

сухой непродуктивный мучительный приступообразный кашель, ощущение тяжести в области грудной клетки. Приступам предшествовали зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета

1. 
   В медицинской карте больной – наличие записей аллерголога о повышенной чувствительности к пыльце растений и бытовой пыли. Был поставлен диагноз «поллиноз» и назначено лечение антигистаминными препаратами.
   В отделении были проведены общеклинич. исследования: общий (эозинофиллия и ускорение СОЭ), и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, Аллергологическое исследование( повышенный уровень в крови общего и специфического IgE.), а также специальные исследования: рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях - повышенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение купола диафрагмы.
   ЭКГ – эос отклонена вправо, нарушения ритма нет.
   ЭхоКГ- дилятация и признаки гипертрофии ПЖ.
   Спирометрия  ПОСвыд и  МОС₂₅ 
   

 фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия  При увеличении ОФВ1 или ПОС_выд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным. Обратимая обструкция

Пикфлоуметрия
На основании жалоб, данных анамнеза, а также объективного, лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст.
Назначено лечение: Сальбутамол одна доза 200 мкг для купирования приступа удушья

Кромогексал 18.05.2022 отмена 19.06.22 постепенно в течение недели

2 мл интраназально 4 раза в день

 Беродуал аэрозоль 2 вдоха по 3 раза в сутки

ингаляционные кортикостероиды - беклазон 250 мкг по 2 вдоха 4 раза в сутки

Теопек по 1 таблетке 2 раза в сутки 200 мг

Преднизолон 5 мг: по 2 таблетки утром - 5дней

20.05.2022 предъявляла жалобы на затрудненное дыхание и засыпание, кашель. При аускультации: дыхание жесткое, есть сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в мин. При перкуссии – коробочный звук в нижней части левого легкого.

30.05.2022 Жалоб не было. Общее состояние хорошее. Сознание ясное. Сообщает, что дышать и засыпать стало легче, кашлять стала намного меньше.
05.06.2022 пациентка отмечает значительное улучшение состояния, исчезновение симптомов. Объективно

---