ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 1030
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
Стимуляция ß2-рецепторов ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, повышению бронхиальной проходимости. Другими эффектами – ß2-агонистов являются стимуляция мукоцилиарного транспорта за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия,улучшение систолической функции миокарда, снижение сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения, повышение глобальной силы и выносливости дыхательной мускулатуры, уменьшение проявления утомления диафрагмы, торможение секреторной активности тучных клеток, медиаторы которых являются бронхоконстрикторами (“непрямое бронхолитическое действие” ß2-агонистов). Количество ß2-адренорецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов, в связи с чем важное значение имеет доставка аэрозоля в терминальные отделы бронхиального дерева.
В настоящее время селективные стимуляторы ß2-адренорецепторов являются наиболее эффективными из всех бронходилататоров в смысле устранения бронхоспазма. Они могут быть рекомендованы вместо ранее использовавшихся неселективных ß2–агонистов, таких как орципреналин (алупент, астмопент). Основной спектр применения этих препаратов – купирование приступов астмы, в связи с чем назначаются в режиме “по требованию” больным бронхиальной астмой (БА), являясь препаратами первой линии. При хронической обструктивной болезни легкихиспользуются в качестве препаратов второй ступени при недостаточной эффективности холинолитиков.
Центральной проблемой безопасности лечения ß2-агонистами является их действие на сердечно-сосудистую систему(стимуляция ß1-адренорецепторов сердечной мышцы). В этой связи риск побочных эффектов напрямую зависит от степени селективности ß2-агониста. Фенотерол обладает частичной ß2-селективностью. Он характеризуется более мощным, в сравнении с сальбутамолом, бронхолитическим действием, но и большим риском побочных эффектов. Нежелательные эффекты фенотерола более выражены еще и потому, что он обладает длительным периодом полувыведения. Наиболее высокий риск развития побочных эффектов имеется у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и в условиях гипоксии.
Побочные эффекты:
1.Со стороны центральной нервной системы: часто – тремор конечностей, мышечная дрожь (из-за влияния на ß2-рецепторы скелетных мышц), головокружение, нервное возбуждение, головная боль, подергивания и миоклонусы;
-
Со стороны сердечно-сосудистой системы : тахикардия, сердцебиение, редко (при использовании высоких доз) повышение систолического АД, периферическая вазодилатация, аритмии, у больных ИБС возможна ишемия миокарда; -
Прочие: гипокалиемия и гипомагниемия (в связи с увеличением поступления К+ в скелетные мышцы и, возможно, усилением экскреции ионов с мочой), гиперчувствительность и (редко) парадоксальный бронхоспазм на предыдущие введения препарата. -
Следует указать больным на недопустимость превышения назначенной дозы. Если обычная доза не вызывает хотя бы 3-х часового положительного эффекта, необходимо связаться с врачом.
Пациенты, использующие ДАИ «Беротек Н» в первый раз, должны быть предупреждены, что препарат имеет несколько иной привкус, по сравнению с предыдущей лекарственной формой, содержащей фреон. Обе лекарственные формы аэрозоля взаимозаменяемы.
Во время приступа инспираторный поток может быть слишком низким, чтобы вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В этих случаях необходима небулайзерная терапия. Лечение проводят обычно тем же препаратом, который больной получал дома, например ß2-агонистом сальбутамолом. Основанием для этого является то, что первая доза через небулайзер существенно выше, чем та, которую больной получал дома с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, и получаемая концентрация бронхоспазмолитика в легких при небулайзерном введении значительно выше. Обычно начальная доза сальбутамола составляет 2,5 мг, тогда как из дозирующего ингалятора больной получает 0,1 мг. Для лечения обострений БА используется частое, повторное введение ß2-агонистов через небулайзер.
Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противоастматической терапии. В противном случае они будут “маскировать” развитие и прогрессирование воспалительного процесса. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных ß 2-агонистах
свидетельствует об ухудшении состояния. Привыкания к дозированным бронхорасширяющим аэрозолям не развивается. Снижение эффективности этих лекарств происходит в результате нарастания воспалительно-отечного компонента обструкции вследствие наступающего обострения или переносимой респираторной инфекции.
Очень высокие дозы ß2-агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Соотношение: «применяемые средства базисной терапии / бронхолитики» является важнейшей характеристикой качества лечения БА. При правильном лечении БА потребности в короткодействующих ß2-агонистах, применяемых в режиме “по требованию”, быть не должно (или она минимальна). Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии. По селективным бета-адреномиметикам.
-
СРЕДСТВА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В фармакотерапии БА выделяют две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние(средства неотложной помощи, бронхолитические средства).
Препараты первой линии в базисном лечении БА – ингаляционные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных ß2-агонистов.
7.1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они являются наиболее эффективными препаратами для терапии БА и должны использоваться как препараты первой линии практически для всех больныхастмой, в том числе легкой персистирующей.
Современные ИГКС имеют высокое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам, выраженную местную противовоспалительную активность, безопасный клинические профиль в сравнении с системными стероидами. Нежелательные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Местные побочные эффекты могут быть представлены дисфонией, орофарингеальными грибковыми инфекциями, кашлем и бронхоконстрикцией при ингаляции. Встречаются они редко.
Системные нежелательные эффекты при лечении низкими и средними дозами ИГКС практически не встречаются. Низкие и средние дозы признаны безопасными для длительной терапии БА у детей. Для профилактики нежелательных эффектов ИГКС необходимо назначать препараты в минимально эффективной дозе, использовать комбинации ингаляционных кортикостероидов с ß2-агонистамидлительного действия, сочетать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами, полоскать полость рта и горло после ингаляции, контролировать рост детей.
-
ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ОТКАШЛИВАНИЕ МОКРОТЫ
8.1. Муколитические средства (секретолитики):
Для ингаляционной доставки муколитиков в нижние дыхательные пути в настоящее время применяют небулайзеры компрессорного типа.
-
Ферментные. Пульмозим – альфа-ДНКаза – это фермент, полученный методом генной инженерии, который легко разжижает вязкие секреты, в т.ч. и мокроту, скапливающуюся в легких (Хоффманн-Ля Рош), оказывая положительный клинико-функциональный эффект у больных с муковисцидозом.Используется раствор для ингаляций, 2,5мг в 2 мл, в неразведенном виде, 1 – 2 раза в день при помощи компрессорного ингалятора.
Использование других протеолитических ферментов в качестве муколитиков не применяется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и с высоким риском серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.
-
Неферментные .Наиболее распространенными являются три группы препаратов:
-
бромгексин и его производные; -
карбоцистеин и его производные (не вводятся ингаляционным путем); -
ацетилцистеин и его производные.
Бромгексин.Производное алкалоида визина, обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией выработки нейтральных полисахаридов. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом.
Бромгексин применяется в виде раствора для ингаляций, 4мг в 2мл, на 2 мл физиологического раствора, 2 раза в сутки.
Бизолвон (в 4 мл раствора – 8 мг бромгексина гидрохлорида), -раствор по 40, 100 мл, с 0,9% р-ром NaCl в соотношении 1:1.
Дети старше 12 лет – 2 раза в день по 2 мл (4мг),
Дети от 6 до 12 лет – 2 раза в день по 1 мл (2мг),
Дети от 2 до 6 лет 2 раза в день по 10 кап. (1мг),
Дети до 2 лет – 2 раза в день по 5 капель (0,5мг).
Повышение выработки мокроты – через 15 мин. после ингаляции
Амброксол представляет собой активный метаболит бромгексина. Воздействуя непосредственно на бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов, амброксол увеличивает секрецию ими жидкого компонента мокроты, в результате чего снижается вязкость мокроты, облегчается ее откашливание и выведение ресничками эпителиальных клеток. Амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета, не увеличивая существенно ее количество. Амброксол действует и как секретомоторик, активируя движение ресничек, он способен восстанавливать мукоцилиарный транспорт.
Амброксол способен увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах второго типа. Сурфактант, являясь гидрофобным пограничным слоем,оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол не провоцирует бронхообстрикцию. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоно-шенных.
Лазолван(2 мл раствора для ингаляций содержит 15 мг амброксола гидрохлорида), раствор во флаконах по 100мл.
Общие рекомендации – 1,2 – 1,6 мг лазолвана на 1 кг веса
Дети старше 5 лет: 1 – 2 инг. По 2 – 3 мл раствора в день
Дети до 5 лет: 1-2 ингаляции по 2 мл раствора в день.
На физиологическом растворе, разбавляется в соотношении 1:1. Допускается подогрев раствора до температуры тела перед ингаляцией.
Лазолван может использоваться вместе с бронхолитиками в одной небулайзерной камере. Бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность.
Амбробене. Для ингаляций можно использовать любое современное оборудование (кроме паровых ингаляторов); предварительно смешать с 0,9% р-ром натрия хлорида (для оптимального увлажнения воздуха можно развести в соотношении 1:1) и подогреть до температуры тела. Ингаляции проводят в режиме обычного дыхания (чтобы не спровоцировать кашлевые толчки). Больным, страдающим бронхиальной астмой, перед ингаляцией необходимо применять бронхолитики. Детям старше 6 лет ингалируют по 2-3 мл раствора 1-2 раза в день (15-45 мг/сут); детям до 2 лет — по 1 мл раствора 1-2 раза в день (7,5-15 мг/сут); детям от 2 до 6 лет — по 2 мл раствора 1-2 раза в день (15-30 мг/сут).
Ацетилцистеин. Характеризуются прямым действием на молекулярную структуру слизи: разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты (за счет свободной сульфгидрильной группы), что вызывает их деполимеризацию и, уменьшая вязкость слизи, облегчает выведение мокроты. В ряде случаев это приводит к значительному увеличению объема мокроты и может потребовать аспирации содержимого бронхов. Препарат также способствует разжижению гноя. Увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует фибрин. Подобное действие оказывает и на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР – органов.