ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 1035
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, что симптомы не могут объясняться другими патологическими состояниями.
5.3.Наличие хотя бы одного из следующих симптомов тревоги у детей, требует более углубленного диагностического поиска:
10.Наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
6.1.К обязательным методам обследования детей с ФД относятся общий анализ крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключить хирургическую патологию.
6.2. Обследование второй линии включает: биохимический анализ крови (СРБ, сывороточное железо) анализ кала на скрытую кровь (fecal immunochemical test), анализ кала на цисты лямблий/ ПЦР кала на АГ лямблий, УЗИ органов малого таза (девочки-подростки), лактулозный дыхательный тест.
6.3. К проведению ЭГДС следует подходить дифференцировано, это исследование не позволяет достоверно судить о наличии хронического гастрита и его форме. Хронический гастрит диагноз морфологический, а биопсия слизистой желудка крайне редко проводится детям в широкой клинической практике. Гипердиагностика гастрита способствует полипрагмазии, затрудняет выявление истинной причины диспепсии.
Отечественными авторами предлагается следующий алгоритм определения показаний для ЭГДС.
6.4.Кроме этого, очевидно, что ЭГДС необходимо проводить при наличии у ребенка симптомов «тревоги».
6.5.Обследование на НР детей с ФД показано в тех случаях, если при его выявлении обоснована эрадикационная терапия (наследственная отягощенность по язвенной болезни, раку желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, желание пациента и его родителей после обсуждения с врачом потенциального риска и пользы от лечения).
К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ФД относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, эозинофильный эзофагит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, инфекции мочевой системы, иные формы ФРОП, протекающие с абдоминальными болями.
8.1.Лечение больных ФД включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических методов лечения. Питание должно быть полноценным, но нужно исключать кофеин-содержащие, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин – не менее чем за 3 часа до сна. Следует помнить, что прием НПВС способствует сохранению и усилению симптомов диспепсии. Необходимо устранение психологических факторов, которые могут способствовать усилению симптомов диспепсии.
8.2.Важная роль нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе ФД послужила основанием для применения прокинетиков и спазмолитиков. Прокинетик домперидон вызывает блокаду периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний.
8.3.Применение блокатора центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамида при ФД нецелесообразно в связи с серьезными побочными эффектами [инструкция к препарату].
8.4.Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов различных типов (µ, δ, κ), действуя на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого агонизма ко всем трем типам рецепторов является регулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительного тракта. Кроме того, он снижает висцеральную чувствительность отделов ЖКТ, оказывая умеренное анальгетическое действие.
8.5.Положительный эффект от применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении ФД, в основном, при синдроме эпигастральной боли, имеет высокий уровень доказательности. ИПП применяют обычно в стандартных дозировках, однако, в резистентных случаях они могут быть назначены и в более высоких дозах . Следует отметить, что ни у одного из ИПП, зарегистрированных в России, нет в перечне показаний ФД, поэтому допустимо назначение данных препаратов только при сочетании ФД с симптомами ГЭРБ.
8.6. Рекомендуется применение антацидов, как средств, снижающих периферическую гиперчувствительность за счет кислотонейтрализующих и мукоцитопротективных свойств. Однако, эффективность монотерапии антацидами не доказана, в ряде исследований она не отличается от эффекта плацебо.
8.7.В случаях торпидности к терапии перечисленными средствами, рекомендуются низкие дозы трициклических антидепрессанов (амитриптилин и имипрамин). В качестве седативных более безопасны средства растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника).
8.8.Обоснованность антихеликобактерной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна в то же время участи больных она способствует стойкому устранению симптомов .
8.9.В дополнение медикаментозной терапии, активно используются физические методы лечения: питье гидрокарбонатно-хлоридных натрий-кальциевыхвод малой и средней минерализации; интерференц-терапия, электросон, гальванизация воротниковой области по Щербаку, амплипульс-терапия.
8.10. Продолжительность основного курса лечения должна составлять, в среднем, около 4 недель. В последующем в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов ФД выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», поддерживающая терапия в половинных дозах) [мнение экспертов].
8.11.При сохранении диспепсических симптомов на фоне гастроэнтерологического лечения необходима повторная тщательная оценка имеющихся данных и более углубленное обследование. При подтверждении первоначального диагноза ФД может ставиться вопрос о дополнительной консультации психотерапевта/психиатра и назначении соответствующей терапии [мнение экспертов].
9.Показания для госпитализации
9.1. Наличие «симптомов тревоги»
Порядок расчета потребности в медицинских иммунобиологических препаратах
Потребность в вакцинах определяется планом профилактичес-1ких прививок. Необходимое (общее) количество каждой вакцины I на предстоящий год складывается из:
-количества доз, необходимых для иммунизации подлежащих прививкам контингентов;
-количества доз, теряемых в ходе проведения прививок (разлив, бой ампул и т.п.): резервного запаса. При составлении заявки на МИБП необходима следующая информация:
-число лиц, подлежащих прививкам каждой из вакцин на следующий год;
– необходимое количество каждой из вакцин на предстоящий год;
периодичность поступления вакцин, сроки поставок;
– количество вакцин, получаемое на 1 период хранения (1—3 мес); резервный запас вакцины на случай возможных перебоев с ее поступлением;
– максимальное количество вакцин, хранящихся одномоментно. Расчет общего количества вакцин
Примечание: число детей, подлежащих прививкам против кори, составляет 25 200
25 200 х 1 = 25 200 коревой вакцины.
Величина коэффициента зависит от числа доз вакцины в одной ампуле или флаконе, вида вакцины, организации прививочных мероприятий и может составлять 25—50% необходимого количества вакцины. Коэффициент возможных потерь вакцины можно рассчитать исходя из реальных данных в условиях конкретного учреждения за определенный период, например, в течение 1; 3; 6 мес или всего года.
Критерии оценки эффективности вакцинопрофилактики населения
Вакцинация требует значительных материальных затрат. В связи этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Вакцину для тех или иных целей выбирают на основе 2 критериев доказательной медицины (доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность, продолжительность применения и число примененных доз, экономичность). Состояние вакцинопрофилактики оценивается по документированной привитости (охват прививками), показателям иммунологической или клинической: эффективности и показателям эпидемиологической или полевой эффективности.
Охват прививками позволяет косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также защищенности людей явится иммунологическая (клиническая) и эпидемиологическая полевая) эффективность. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос, работает ли вакцина, а эпидемиологическая эффективность — на вопрос, помогает ли прививка людям. Иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации профилактического мероприятия — разные понятия. Под иммунологической эффективностью вакцины понимают ее способ-ость вызывать выработку иммунитета у привитого, а эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости привитых и непривитых.
При оценке иммунной прослойки определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц) и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции прослойка неиммунных лиц).
Иммунная прослойка включает лиц с естественным (врожденным, приобретенным) и искусственным (полученным при проведении иммунопрофилактики) иммунитетом. Оценка иммунологической структуры населения особенно важна для инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, поскольку определяет тактику вакцинации.
Информационная основа для оценки иммунологической структуры населения:
-формы государственной статистической отчетности: № 5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая» (см. приложение); № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая) (cм. приложения);
-ежемесячные отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок;
-результаты серологического обследования индикаторных групп.
Оценка иммунологической структуры населения предполагает:
-анализ выполнения плана профилактических прививок. Расчитывают выполнение плана профилактических прививок и процента (план должен быть выполнен не менее чем на 100%) отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу и т.д. I Причины невыполнения плана анализируются для принятия управленческих решений;
-анализ иммунопрофилактики по документам. Вакцинация населения, предусмотренная календарем прививок (туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В), оценивается в различных возрастных группах по полноте охвата, привитости и своевременности вакцинации.
Охват прививками рассчитывают по формуле:
Ох (%)=А х 100/Б,
где А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей 1 года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку); Б — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.
Например, оценим полноту охвата вакцинацией против дифтерией детей в возрасте до 1 года в 2000 г., состоящих на учете в одной детских поликлиник.
5.3.Наличие хотя бы одного из следующих симптомов тревоги у детей, требует более углубленного диагностического поиска:
-
Семейный анамнез по ВЗК, целиакии или язвенной болезни; -
Дисфагия, одинофагия; -
Рецидивирующая рвота -
Признаки гастроинтестинального кровотечения; -
Артрит; -
Необъяснимая потеря веса; -
Замедление линейного роста; -
Задержка пубертатного периода; -
Необъяснимая лихорадка
10.Наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
-
К симптомам тревоги так же следует отнести неэффективность стандартной терапии «функционального расстройства» в течение 2 недель. -
Лабораторно-инструментальные методы обследования
6.1.К обязательным методам обследования детей с ФД относятся общий анализ крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключить хирургическую патологию.
6.2. Обследование второй линии включает: биохимический анализ крови (СРБ, сывороточное железо) анализ кала на скрытую кровь (fecal immunochemical test), анализ кала на цисты лямблий/ ПЦР кала на АГ лямблий, УЗИ органов малого таза (девочки-подростки), лактулозный дыхательный тест.
6.3. К проведению ЭГДС следует подходить дифференцировано, это исследование не позволяет достоверно судить о наличии хронического гастрита и его форме. Хронический гастрит диагноз морфологический, а биопсия слизистой желудка крайне редко проводится детям в широкой клинической практике. Гипердиагностика гастрита способствует полипрагмазии, затрудняет выявление истинной причины диспепсии.
Отечественными авторами предлагается следующий алгоритм определения показаний для ЭГДС.
-
эпидемиологические (мужской пол, подростковый возраст, отягощенный семейный анамнез по ЯБ); -
клинические (ночные боли, голодные боли, редкая сильная боль); -
неэффективность к стандартной терапии в течении 2-х недель.
6.4.Кроме этого, очевидно, что ЭГДС необходимо проводить при наличии у ребенка симптомов «тревоги».
6.5.Обследование на НР детей с ФД показано в тех случаях, если при его выявлении обоснована эрадикационная терапия (наследственная отягощенность по язвенной болезни, раку желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, желание пациента и его родителей после обсуждения с врачом потенциального риска и пользы от лечения).
-
Дифференциальный диагноз
К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ФД относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, эозинофильный эзофагит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, инфекции мочевой системы, иные формы ФРОП, протекающие с абдоминальными болями.
-
Лечение
8.1.Лечение больных ФД включает в себя общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических методов лечения. Питание должно быть полноценным, но нужно исключать кофеин-содержащие, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин – не менее чем за 3 часа до сна. Следует помнить, что прием НПВС способствует сохранению и усилению симптомов диспепсии. Необходимо устранение психологических факторов, которые могут способствовать усилению симптомов диспепсии.
8.2.Важная роль нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе ФД послужила основанием для применения прокинетиков и спазмолитиков. Прокинетик домперидон вызывает блокаду периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний.
8.3.Применение блокатора центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамида при ФД нецелесообразно в связи с серьезными побочными эффектами [инструкция к препарату].
8.4.Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов различных типов (µ, δ, κ), действуя на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого агонизма ко всем трем типам рецепторов является регулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительного тракта. Кроме того, он снижает висцеральную чувствительность отделов ЖКТ, оказывая умеренное анальгетическое действие.
8.5.Положительный эффект от применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении ФД, в основном, при синдроме эпигастральной боли, имеет высокий уровень доказательности. ИПП применяют обычно в стандартных дозировках, однако, в резистентных случаях они могут быть назначены и в более высоких дозах . Следует отметить, что ни у одного из ИПП, зарегистрированных в России, нет в перечне показаний ФД, поэтому допустимо назначение данных препаратов только при сочетании ФД с симптомами ГЭРБ.
8.6. Рекомендуется применение антацидов, как средств, снижающих периферическую гиперчувствительность за счет кислотонейтрализующих и мукоцитопротективных свойств. Однако, эффективность монотерапии антацидами не доказана, в ряде исследований она не отличается от эффекта плацебо.
8.7.В случаях торпидности к терапии перечисленными средствами, рекомендуются низкие дозы трициклических антидепрессанов (амитриптилин и имипрамин). В качестве седативных более безопасны средства растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника).
8.8.Обоснованность антихеликобактерной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна в то же время участи больных она способствует стойкому устранению симптомов .
8.9.В дополнение медикаментозной терапии, активно используются физические методы лечения: питье гидрокарбонатно-хлоридных натрий-кальциевыхвод малой и средней минерализации; интерференц-терапия, электросон, гальванизация воротниковой области по Щербаку, амплипульс-терапия.
8.10. Продолжительность основного курса лечения должна составлять, в среднем, около 4 недель. В последующем в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов ФД выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», поддерживающая терапия в половинных дозах) [мнение экспертов].
8.11.При сохранении диспепсических симптомов на фоне гастроэнтерологического лечения необходима повторная тщательная оценка имеющихся данных и более углубленное обследование. При подтверждении первоначального диагноза ФД может ставиться вопрос о дополнительной консультации психотерапевта/психиатра и назначении соответствующей терапии [мнение экспертов].
9.Показания для госпитализации
9.1. Наличие «симптомов тревоги»
Порядок расчета потребности в медицинских иммунобиологических препаратах
Потребность в вакцинах определяется планом профилактичес-1ких прививок. Необходимое (общее) количество каждой вакцины I на предстоящий год складывается из:
-количества доз, необходимых для иммунизации подлежащих прививкам контингентов;
-количества доз, теряемых в ходе проведения прививок (разлив, бой ампул и т.п.): резервного запаса. При составлении заявки на МИБП необходима следующая информация:
-число лиц, подлежащих прививкам каждой из вакцин на следующий год;
– необходимое количество каждой из вакцин на предстоящий год;
периодичность поступления вакцин, сроки поставок;
– количество вакцин, получаемое на 1 период хранения (1—3 мес); резервный запас вакцины на случай возможных перебоев с ее поступлением;
– максимальное количество вакцин, хранящихся одномоментно. Расчет общего количества вакцин
-
Расчет количества каждой вакцины, необходимого для иммунизации подлежащих прививкам контингентов (количество вакцины для иммунизации подлежащих прививкам контингентов = число лиц, подлежащих прививкам, х число доз вакцины согласно календарю прививок).
Примечание: число детей, подлежащих прививкам против кори, составляет 25 200
25 200 х 1 = 25 200 коревой вакцины.
-
Расчет возможных потерь вакцины. Для этого количество вакцины, необходимое для иммунизации подлежащих прививкам контингентов (см. п.l), умножают на коэффициент потерь вакцины.
Величина коэффициента зависит от числа доз вакцины в одной ампуле или флаконе, вида вакцины, организации прививочных мероприятий и может составлять 25—50% необходимого количества вакцины. Коэффициент возможных потерь вакцины можно рассчитать исходя из реальных данных в условиях конкретного учреждения за определенный период, например, в течение 1; 3; 6 мес или всего года.
Критерии оценки эффективности вакцинопрофилактики населения
Вакцинация требует значительных материальных затрат. В связи этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Вакцину для тех или иных целей выбирают на основе 2 критериев доказательной медицины (доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность, продолжительность применения и число примененных доз, экономичность). Состояние вакцинопрофилактики оценивается по документированной привитости (охват прививками), показателям иммунологической или клинической: эффективности и показателям эпидемиологической или полевой эффективности.
Охват прививками позволяет косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также защищенности людей явится иммунологическая (клиническая) и эпидемиологическая полевая) эффективность. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос, работает ли вакцина, а эпидемиологическая эффективность — на вопрос, помогает ли прививка людям. Иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации профилактического мероприятия — разные понятия. Под иммунологической эффективностью вакцины понимают ее способ-ость вызывать выработку иммунитета у привитого, а эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости привитых и непривитых.
При оценке иммунной прослойки определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц) и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции прослойка неиммунных лиц).
Иммунная прослойка включает лиц с естественным (врожденным, приобретенным) и искусственным (полученным при проведении иммунопрофилактики) иммунитетом. Оценка иммунологической структуры населения особенно важна для инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, поскольку определяет тактику вакцинации.
Информационная основа для оценки иммунологической структуры населения:
-формы государственной статистической отчетности: № 5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая» (см. приложение); № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая) (cм. приложения);
-ежемесячные отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок;
-результаты серологического обследования индикаторных групп.
Оценка иммунологической структуры населения предполагает:
-анализ выполнения плана профилактических прививок. Расчитывают выполнение плана профилактических прививок и процента (план должен быть выполнен не менее чем на 100%) отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу и т.д. I Причины невыполнения плана анализируются для принятия управленческих решений;
-анализ иммунопрофилактики по документам. Вакцинация населения, предусмотренная календарем прививок (туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В), оценивается в различных возрастных группах по полноте охвата, привитости и своевременности вакцинации.
Охват прививками рассчитывают по формуле:
Ох (%)=А х 100/Б,
где А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей 1 года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку); Б — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.
Например, оценим полноту охвата вакцинацией против дифтерией детей в возрасте до 1 года в 2000 г., состоящих на учете в одной детских поликлиник.