ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 1013
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, плечи и туловище составляли как бы единое целое, без «выкручивания» (профилактика нанесения дополнительной травмы при, возможно, имеющихся повреждениях).
Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и наружный массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего).
Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания (рис. 1, а).
Во время попытки вдоха возникает разряжение в верхних дыхательных путях, при котором язык и надгортанник могут вызвать обструкцию (клапанный тип обструкции). Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка).
Прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову пострадавшего, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимают подбородок (выдвигают нижнюю челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника (рис. 1, б).
Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автомобильной травмы), так как выполняется без разгибания шеи (рис. 2). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.
При оценке дыхания пострадавшего не путать нормальное дыхание с агональным!
Если у пострадавшего сохранено нормальное дыхание, ему можно придать так называемое восстановительное положение (recovery position) или устойчивое положение на правом боку (рис. 4).
Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например, желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки.
Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим.
Если при оценке дыхания у пострадавшего грудная клетка не расправляется и не спадается и воздух не выдыхается – пострадавший не дышит.
В Рекомендациях по СЛР 2010 г., как уже было отмечено выше, приоритет в последовательности выполнения реанимационных мероприятий обычно отдается возможно раннему началу поддержания кровообращения, т.е. компрессиям грудной клетки (наружному массажу сердца), за исключением случаев первичной асфиксии у пациентов детского возраста и у взрослых, когда необходимо начинать с проведения двух искусственных вдохов и затем проводить наружный массаж. В остальных случаях внезапной фибрилляции желудочков необходимо иметь в виду, что в первые минуты более значимым является проведение массажа сердца, так как уровень оксигенации крови остается достаточно высоким в течение некоторого времени после остановки кровообращения, а доставка кислорода к мозгу и сердцу прекращается. Наружный массаж сердца в течение некоторого времени решает эту проблему. Непременным условием является проведение эффективного массажа с минимальными перерывами при его выполнении.
Если к моменту начала СЛР фибрилляция желудочков уже продолжается какое-то время и вероятнее всего уровень кислорода в крови снижен, то и искусственное дыхание, и массаж становятся актуальными в равной мере.
Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 г. «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса. По стандарту СЛР того времени отсутствие пульса указывало на остановку сердца и требовало начала наружного массажа. Начиная с 1992 г. в результате проведения специальных исследований было сделано заключение, что определение пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессиональных спасателей.
В итоге в настоящее время (начиная с рекомендаций 2005 г.) непрофессиональным спасателям не следует терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны обучаться оценке кровообращения по косвенным признакам – наличию или отсутствию нормального дыхания. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10 с!) в сочетании с оценкой других признаков (дыхание) (рис. 5).
Представления о механизмах наружного массажа сердца.
Существует два метода массажа сердца – открытый и закрытый (наружный). Методика проведения открытого массажа сердца здесь не рассматривается, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности во время кардиоторакальных операций.
Представление о механизмах наружного массажа сердца за последние годы претерпело существенные изменения. Исследования последних 40 лет помогли понять механизмы кровообращения при компрессии грудной клетки. В эксперименте и в клинической практике было показано, что действуют два механизма: механизм непосредственной компрессии сердца (сердечный насос) и так называемый грудной насос. В связи с этим правильнее говорить не о закрытом массаже сердца, а о надавливаниях – компрессиях грудной клетки. Продолжительность СЛР влияет на тот или иной механизм. Так, при короткой по продолжительности СЛР преобладает механизм сердечного насоса. Если же СЛР проводится продолжительное время, то сердце постепенно становится менее податливым и начинает преобладать механизм грудного насоса, однако СВ при этом значительно снижается. Во время остановки сердца при правильно проводимых компрессиях подъем пикового систолического артериального давления может достигать 60-80 мм рт.ст., однако диастолическое давление при этом остается низким. Среднее давление в сонной артерии редко превышает 40 мм рт.ст. В итоге СВ составляет только четверть или треть от нормального и по мере продолжения СЛР снижается. Тем не менее, это обеспечивает небольшой, но крайне необходимый для миокарда и мозга кровоток, повышающий вероятность успешной дефибрилляции. Компрессии грудной клетки особенно важны, если в течение 5 мин после остановки сердца невозможно провести дефибрилляцию.
Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения наружного массажа у взрослых с частотой компрессий грудной клетки приблизительно 100 в минуту, глубиной 4-5 см, соотношением времени надавливания и расправления грудной клетки 1:1, с минимальными перерывами при проведении компрессий.
Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения «компрессии:дыхание» как 30:2 независимо от числа спасателей.
Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на профессиональных спасателей при проведении базовой СЛР у взрослых.
Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой, обеспечивающей герметичность дыхательного тракта (квалифицированная СЛР), компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в минуту у взрослых и 12-20 у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает.
Методика компрессий грудной клетки (наружного массажа сердца).
Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала наружного массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего.
Спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук – обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке»), располагаются в нижней трети грудины (рис. 6, а).
Глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один, и два, и три, и четыре…» – до 10, далее до 30 без соединительного союза «и».Эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 30 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания.
Последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами – 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты – массаж с ритмом 100 в минуту без пауз для вдоха.
Для максимально эффективных компрессий и уменьшения вероятности травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте резких толчкообразных движений – это верный путь вызвать травму грудной клетки! Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 6, б).
Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и наружный массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего).
Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания (рис. 1, а).
Во время попытки вдоха возникает разряжение в верхних дыхательных путях, при котором язык и надгортанник могут вызвать обструкцию (клапанный тип обструкции). Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка).
Прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову пострадавшего, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимают подбородок (выдвигают нижнюю челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника (рис. 1, б).
Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автомобильной травмы), так как выполняется без разгибания шеи (рис. 2). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.
-
Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха (рис. 3). Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 с!
При оценке дыхания пострадавшего не путать нормальное дыхание с агональным!
Если у пострадавшего сохранено нормальное дыхание, ему можно придать так называемое восстановительное положение (recovery position) или устойчивое положение на правом боку (рис. 4).
Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например, желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки.
Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим.
Если при оценке дыхания у пострадавшего грудная клетка не расправляется и не спадается и воздух не выдыхается – пострадавший не дышит.
В Рекомендациях по СЛР 2010 г., как уже было отмечено выше, приоритет в последовательности выполнения реанимационных мероприятий обычно отдается возможно раннему началу поддержания кровообращения, т.е. компрессиям грудной клетки (наружному массажу сердца), за исключением случаев первичной асфиксии у пациентов детского возраста и у взрослых, когда необходимо начинать с проведения двух искусственных вдохов и затем проводить наружный массаж. В остальных случаях внезапной фибрилляции желудочков необходимо иметь в виду, что в первые минуты более значимым является проведение массажа сердца, так как уровень оксигенации крови остается достаточно высоким в течение некоторого времени после остановки кровообращения, а доставка кислорода к мозгу и сердцу прекращается. Наружный массаж сердца в течение некоторого времени решает эту проблему. Непременным условием является проведение эффективного массажа с минимальными перерывами при его выполнении.
Если к моменту начала СЛР фибрилляция желудочков уже продолжается какое-то время и вероятнее всего уровень кислорода в крови снижен, то и искусственное дыхание, и массаж становятся актуальными в равной мере.
-
Оценка кровообращения.
Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 г. «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса. По стандарту СЛР того времени отсутствие пульса указывало на остановку сердца и требовало начала наружного массажа. Начиная с 1992 г. в результате проведения специальных исследований было сделано заключение, что определение пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессиональных спасателей.
В итоге в настоящее время (начиная с рекомендаций 2005 г.) непрофессиональным спасателям не следует терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны обучаться оценке кровообращения по косвенным признакам – наличию или отсутствию нормального дыхания. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10 с!) в сочетании с оценкой других признаков (дыхание) (рис. 5).
Представления о механизмах наружного массажа сердца.
Существует два метода массажа сердца – открытый и закрытый (наружный). Методика проведения открытого массажа сердца здесь не рассматривается, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности во время кардиоторакальных операций.
Представление о механизмах наружного массажа сердца за последние годы претерпело существенные изменения. Исследования последних 40 лет помогли понять механизмы кровообращения при компрессии грудной клетки. В эксперименте и в клинической практике было показано, что действуют два механизма: механизм непосредственной компрессии сердца (сердечный насос) и так называемый грудной насос. В связи с этим правильнее говорить не о закрытом массаже сердца, а о надавливаниях – компрессиях грудной клетки. Продолжительность СЛР влияет на тот или иной механизм. Так, при короткой по продолжительности СЛР преобладает механизм сердечного насоса. Если же СЛР проводится продолжительное время, то сердце постепенно становится менее податливым и начинает преобладать механизм грудного насоса, однако СВ при этом значительно снижается. Во время остановки сердца при правильно проводимых компрессиях подъем пикового систолического артериального давления может достигать 60-80 мм рт.ст., однако диастолическое давление при этом остается низким. Среднее давление в сонной артерии редко превышает 40 мм рт.ст. В итоге СВ составляет только четверть или треть от нормального и по мере продолжения СЛР снижается. Тем не менее, это обеспечивает небольшой, но крайне необходимый для миокарда и мозга кровоток, повышающий вероятность успешной дефибрилляции. Компрессии грудной клетки особенно важны, если в течение 5 мин после остановки сердца невозможно провести дефибрилляцию.
Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения наружного массажа у взрослых с частотой компрессий грудной клетки приблизительно 100 в минуту, глубиной 4-5 см, соотношением времени надавливания и расправления грудной клетки 1:1, с минимальными перерывами при проведении компрессий.
Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения «компрессии:дыхание» как 30:2 независимо от числа спасателей.
Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на профессиональных спасателей при проведении базовой СЛР у взрослых.
Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой, обеспечивающей герметичность дыхательного тракта (квалифицированная СЛР), компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в минуту у взрослых и 12-20 у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает.
Методика компрессий грудной клетки (наружного массажа сердца).
Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала наружного массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего.
Спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук – обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке»), располагаются в нижней трети грудины (рис. 6, а).
Глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один, и два, и три, и четыре…» – до 10, далее до 30 без соединительного союза «и».Эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 30 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания.
Последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами – 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты – массаж с ритмом 100 в минуту без пауз для вдоха.
Для максимально эффективных компрессий и уменьшения вероятности травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте резких толчкообразных движений – это верный путь вызвать травму грудной клетки! Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 6, б).