Файл: Задача Больной 34 лет обратился к фельдшеру поликлиники в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку кислым.docx
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 299
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.
Эталон ответа:
-
Диагноз – острый аппендицит. -
Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце). Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине
Задача 44
Фельдшер ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в прямую кишку; промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 мед. аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз?
2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования?
Эталоны ответов:
1. Предположительный диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы, внутреннее кровотечение
.
Данный диагноз можно поставить на основании жалоб: резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, промежность, возникшие 1 час назад, слабость, кратковременную потерю сознания, холодный пот;
данных анамнеза: 2-х сторонний аднексит и 2 мед. аборта, задержка месячных 1,5 месяца, женщина считала себя беременной;
при объективном осмотре: бледность кожных покровов, снижение АД, частый слабого наполнения пульс, болезненность и напряжение живота при пальпации, положительные симптомы раздражения Щеткина-Блюмберга, притупление звука в отлогих местах.
2. Необходимые дополнительные методы обследования: развернутый анализ крови; резус фактор группы крови; УЗИ органов малого таза; пункция заднего свода.
Задача 45
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
Эталон ответа:
1.Трещина прямой кишки. Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
2. Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, " сидя на пальце"
3. Диагностическая программа:
1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные " старые" трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.
2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Задача 46
Фельдшер осматривает женщину 40 лет, не кормящую и не беременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 390 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выраженная гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2 см.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования?
Эталон ответа:
1.Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы. Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации. Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом
2.Дополнительные объективные методы исследования: пальпация левой молочной железы, пальпация периферических лимфатических узлов,перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
Задача 47
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии - притупление.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Диагностика
Эталоны ответов:
1. Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы. Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.
2. Диагностика: а) ректальное исследование предстательной железы; б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже- цистоскопия;
Задача 48
К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 370С. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина – 110г/л, СОЭ – 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2х109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.