Файл: Хірургія.pdf

268

типа пулевок, вывешивая груз на системе блоков в направлении тяги, перпендикулярном плоскости передней грудной стенки.

Срок фиксации ребер при флотирующих переломах составляет 2—3 нед. Из оперативных методов фиксации реберного «окна» наибольшее распространение получил экстраплевральный остеосинтез ребер. Считается достаточным остеосинтез наиболее мобильных фрагментов ребер.

Больного укладывают на «здоровый» бок, руку отводят в сторону. Для операции необходимы малый хирургический набор, распатор, однозубые крючки, сшивающий аппарат «СГР-20», «СРКЧ-22» или металлические пластины с короткими шурупами. Этапы операции: разрез проводят по ходу ребра, мышцы над переломом тупо расслаивают, распатором освобождают отломки ребра от надкостницы, с помощью однозубых крючков сопоставляют отломки ребер, под них проводят упорную планку сшивающего аппарата. Винтом аппарата сжимают концы отломков и прошивают их скобками. Можно фиксировать переломы накостными пластинами, укладываемыми по наружной поверхности ребра.

При переломах ребер в их хрящевой части можно соединять отломки с помощью лавсановой нити.

Для остеосинтеза ребер металлическими спицами применяют специальный направитель. Рану послойно ушивают наглухо.

Лечение при переломах грудины. Как правило, применяется консервативное лечение. Производят анестезию области перелома или (при переломах со смещением) загрудинную новокаиновую блокаду.

При переломах без смещения отломков пострадавшего укладывают на кровать со щитом в положении на спине, назначают анальгетики. При переломах со смещением отломков производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик. В тех случаях, когда репозиция не удается, показаны открытое вправление отломков и остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. При клинической картине ушиба органов переднего средостения, ушиба сердца назначают ингаляцию кислорода, кардиотропные препараты, переливание высокомолекулярных декстранов. Об эффективности лечения в таких случаях судят по динамике ЭКГ, общему состоянию больного.

При сотрясении, сдавлении груди и синдроме травматической асфиксии лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома и сердечно-легочной недостаточности. Обезболивание — вагосимпатическая блокада, при Переломах ребер — проводниковая новокаиновая блокада. По показаниям возможно проведение лечебного наркоза. Назначают ингаляцию кислорода, дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, антибиотики. Большое значение придают санации трахеобронхиального дерева, для чего аспирируют слизь и мокроту, искусственно вызывают кашель. В тяжелых случаях проводят бронхоскопию с аспирацией мокроты.

Наиболее частым осложнением является пневмония. Поэтому проводят профилактику данного осложнения.

Лечение при пневмотораксе. При массовых поражениях в ряде случаев ограниченный пневмоторакс не диагностируется. В лечении таких больных, у которых ведущими жалобами являются боли в области перелома, не требуется значительной коррекции функции дыхания. Как правило, специальное лечение, заключающееся при закрытом пневмотораксе прежде всего в пункции или дренировании плевральной полости с целью ранней и полной аспирации воздуха, проводится при среднем, большом или тотальном пневмотораксе. Пункцию плевральной полости производят в типичных точках. Критерием адекватности пункционного лечения является расправление легкого. Проводится интенсивная антибиотикотерапия. Назначают спазмолитики, бронхолитики, отхаркивающие препараты, проводят дыхательную гимнастику. Как правило, с 5—7-го дня состояние больных с закрытым пневмотораксом прогрессивно улучшается. Уменьшаются и исчезают признаки легочно-сердечной недостаточности.

При открытом пневмотораксе основным в лечении является операция герметизации плевральной полости, которая производится при оказании квалифицированной хирургической помощи. Если ранее эта операция не была выполнена (например, пострадавший поступил непо-

269

средственно из очага поражения в специализированный стационар), его направляют в операционную в первую очередь по жизненным показаниям.

Очень важным лечебным мероприятием в лечении всех видов пневмоторакса (как при консервативном лечении, так и после торакотомии) является дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого. Показаниями к дренированию плевральной полости являются напряженный, клапанный пневмоторакс, невозможность расправления легкого при пункциях, развитие нагноения в плевральной полости.

После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетельствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют. Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения (расправления легкого) в течение 3—5 дней. В тех случаях, когда имеются обширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообще расправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.

Вопросы для самоконтроля

1.При закрытой травме грудной клетки (переломы ребер), осложненной пневмотораксом, могут определяться следующие симптомы:

а) одышка; б) кровохарканье;

в) подкожная эмфизема; г) притупление перкуторного звука.

2.Подкожная эмфизема при закрытых переломах ребер является достоверным признаком:

а) гемопневмоторакса; б) пневмоторакса; в) ушиба легкого;

г) повреждения легкого.

3.При закрытом повреждении грудной клетки (переломы ребер), осложненном гемотораксом, могут определяться следующие симптомы:

а) брадикардия; б) ослабление дыхания;

в) подкожная эмфизема; г) притупление перкуторного звука на стороне повреждения.

4.В объем первой врачебной помощи пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки входит:

а) вагосимпатическая блокада; б) инфузионная терапия; в) пункция плевральной полости;

г) торакотомия при наличии показаний.

5.Показанием к торакотомии при оказании квалифицированной медицинской помощи является: а) ранение сердца; б) открытый пневмоторакс;

в) продолжающееся внутриплевральное кровотечение; г) закрытый пневмоторакс.

6.Наложение окклюзионной повязки показано пострадавшему при:

а) закрытом пневмотораксе; б) открытом пневмотораксе;

в) наружном клапанном пневмотораксе; г) внутреннем клапанном пневмотораксе.

7.Обширная, нарастающая подкожная эмфизема характерна для: а) закрытого пневмоторакса; б) открытого пневмоторакса; в) клапанного пневмоторакса; г) большого гемоторакса.

8.Укажите оптимальное место пункции плевральной полости при пневмотораксе:

270

а) в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии; б) во втором межреберье по среднеключичной линии; в) в десятом межреберье по лопаточной линии;

г) в области, где подкожная эмфизема наиболее выражена; д) во втором межреберье по лопаточной линии.

9. Укажите оптимальное место пункции плевральной полости при гемотораксе: а) в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии; б) во втором межреберье по среднеключичной линии; в) в десятом межреберье по лопаточной линии; г) в центре зоны притупления перкуторного звука; д) во втором межреберье по лопаточной линии.

271

Глава 16. Повреждения живота

16.1. Классификация повреждений живота

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются тяжелейшими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода. Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь, то летальный исход становится почти неизбежным.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности: частое, быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря, перитонит), сложность и ответственность диагностики, зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах, сложность и ответственность операций.

Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые. Если в мирное время закрытые повреждения живота преобладают над открытыми, то во время войны соотношения существенно изменяются в сторону преобладания ранений. При стихийных бедствиях частота закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства значительно возрастает, и они являются доминирующими.

Закрытые повреждения живота в экстремальных условиях возникают в результате воздействия ударной волны, при падении с высоты (кататравма), при сдавлении тяжелыми предметами, при ударе в живот. Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлиянием в забрюшинное пространство) или вызвать повреждение внутренних органов (схемы 16.1; 16.2).

Кроме указанных в классификации видов повреждений живота, можно выделить, учитывая характер повреждения внутренних органов, ушибы, раздавливание, полные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением капсулы (трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкапсульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).

Закрытые повреждения живота часто осложняются шоком. При изолированных повреждениях живота он наблюдается в 60—70% случаев, при сочетанных повреждениях — в 80—85%.

Кровоизлияния в брюшную полость различной величины встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.

272

16.2. Клиническая картина, диагностика повреждений живота

Клинические проявления повреждений живота многообразны и весьма вариабельны. Некоторые органы расположены внутрибрюшинно, другие покрыты брюшиной частично или расположены за брюшиной, поэтому травма может не проявляться перитонеальными признаками. Клиническая симптоматика обусловлена временем, прошедшим с момента травмы. Перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько часов после повреждения. Перитонеальные симптомы и их интенсивность изменяются, как известно, в разные фазы перитонита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхиматозных и полых органов. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство преобладают признаки острой кровопотери, местные симптомы при этом не выражены. Наоборот, при повреждении полых органов, если они расположены интраперитонеально, местные перитонеальные признаки выражены четче, но они могут отсутствовать, если повреждение произошло во внебрюшинной части. Поскольку повреждения органов живота довольно часто бывают множественными, определить, какой или какие органы повреждены, чрезвычайно трудно. Однако это обстоятельство не имеет существенного значения.

При выработке лечебной тактики необходимо прежде всего определить показания к оперативному вмешательству.

Вэкстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено.

Втечение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к оперативному лечению, провести сортировку. Требуются методический подход, определенная последовательность действий врача.

Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повреждений живота в условиях этапного лечения. Первыми ориентирами являются положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости, как правило, старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!» (а это не разрешается) должны настораживать врача. Прежде всего выясняется