Файл: Хірургія.pdf

273

локализация повреждения. Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря; определяют частоту, ритм и глубину дыхания.

Далее осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают сухость языка различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого). После этого приступают к выявлению местных симптомов. В экстремальных условиях приходится обследовать больного без снятия повязки и одежды. Если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника). Если это имеет место, то диагноз, естественно, становится совершенно ясным. Однако следует заметить, что выпадение внутренностей при проникающих ранениях живота наблюдается лишь у 11 % раненых. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным. Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации. При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях. Проверяют симптом Щеткина — Блюмберга, симптом перкуторной болезненности. Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически.

Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является ректальное исследование.

Изложенная последовательность действий врача при диагностике должна рассматриваться как ориентировочная схема. В практике последовательность действий может быть изменена, но

принцип диагностического подхода от выявления общих симптомов к установлению ло-

кальных признаков должен быть сохранен.

Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностируются значительно труднее, чем открытые, так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная.

Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.

При этом отмечаются напряжение мышц брюшного пресса, симптом Щеткина — Блюмберга, боль в животе и болезненность при пальпации, тахикардия и др.

Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно. Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.

Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются, когда повреждения живота сопровождаются переломами ребер, тазовых костей. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза).

274

Кроме того, они утяжеляют состояние больных и значительно повышают летальность. При краниоабдоминальных повреждениях, когда больной находится в бессознательном состоянии, клинически ставить диагноз почти невозможно.

Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений.

При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутствии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез, а еще лучше лапароскопия. Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспрессдиагностики, доступным широкому кругу врачей. Время, которое затрачивается на его выполнение, исчисляется 5—10 мин. Информативность составляет 85— 90%. Он не утяжеляет состояние больного и может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический коллапс). Лапароцентез не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных, которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций. Лапароцентез может производиться не только в операционной, но также и в противошоковой палате, однако при строгом соблюдении асептики.

Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25— 0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2—2,5 см (рис. 16.1, а). Проводят лигатуру (№ 6—8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота (рис. 16.1, б). На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром (рис. 16.1, в). Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер (рис. 16.1, г) и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследование прекращают и производят лапаротомию. Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследо-

275

вание продолжают. Через катетер вводят 400,0—500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии. Если введенный раствор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1—2 сут для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.

Диагностическая лапаротомия как самый достоверный метод диагностики применяется в том случае, когда у хирурга остается сомнение, имеется ли повреждение внутренних органов или нет. Она должна быть последним звеном в цепи диагностического поиска.

Необходимость диагностической лапаротомии возникает при сочетанных и множественных повреждениях, когда клинические и другие методы исследования не позволили достоверно исключить внутрибрюшные повреждения как причину и источник травматического шока или геморрагического коллапса или когда тяжелое состояние больного нельзя объяснить тяжестью повреждений других областей тела. Возможна и другая ситуация. Больной находится в удовлетворительном состоянии и наблюдается с периодическими подробными осмотрами, включая и дополнительные методы исследования. Это должно проводиться у раненых в живот не более 2 ч. После этого срока, если сомнения в правильности диагноза остаются, показана диагностическая лапаротомия. Такая тактика примерно с середины 70-х годов позволила во многих лечебных учреждениях значительно снизить число диагностических лапаротомии с 25% до 5—6%.

Чрезвычайно редко диагностируются так называемые подкапсулярные и центральные гематомы печени и селезенки. Этот коварный вид травмы характеризуется тем, что в ближайшее время после травмы они мало чем проявляются. Катастрофа возникает внезапно, совершенно неожиданно для больного и медицинского персонала. При относительно благополучном состоянии больного спустя несколько дней, а то и 1—2 нед даже при небольшом мышечном усилии или в постели, при вставании, в туалете ранее травмированный орган внезапно разрывается, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Этот вид травмы получил название двухфазного разрыва. Нередко развитие геморрагического коллапса происходит настолько быстро, что спасти больного не удается.

Диагностика проникающих ранений живота у большинства пострадавших более легкая, чем диагностика закрытых повреждений. Однако иногда диагностика проникающих ранений бывает затруднительной. Наблюдаются случаи, когда на первый взгляд «невинная» ранка на спине, ягодице и даже на бедре оказывалась проникающей в брюшную полость и не распознанное своевременно проникающее ранение в живот приводило к гибели больного.

Даже точечная ранка па брюшной стенке может быть проникающей в брюшную полость.

Трудность заключается в исследовании глубины раневого канала и его направления.

Такие дополнительные методы диагностики, как лабораторные, рентгенологические, радиоизотопные и др. на передовых этапах оказания медицинской помощи вряд ли будут использованы из-за сложности организации, отсутствия аппаратуры и соответствующих специалистов. Кроме того, будет затягиваться диагностика, а фактор времени при повреждениях живота имеет решающее значение для исхода ранения. Последнее положение иллюстрируется следующими данными анализа летальных исходов. Выживаемость больных, оперированных до 2 ч с момента травмы, была равна 90 %, у оперированных от 4 до 12 ч она составила 25 %, а среди оперированных после 12 ч выживаемость считается исключением.

16.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим

Медицинские мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к поддержанию жизненных функций пострадавшего и к мероприятиям, обеспечивающим его эвакуацию. Если имеются тяжелые расстройства дыхания, производят туалет полости рта и, если нужно, вводят воздуховод и производят вспомогательное дыхание.

276

16.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота имеет ряд особенностей.

Прежде всего при подозрении на повреждение органов брюшной полости категорически запрещен прием пищи или жидкости per os. Поэтому исключается как прием любых таблетированных препаратов (антибиотиков, антидотов), так и питье. Более того, при повреждении органов брюшной полости обычно пострадавшие ощущают сильную жажду, постоянно просят пить. В таких случаях необходимо сделать так, чтобы пострадавший не смог напиться самостоятельно (отобрать и поставить вне пределов досягаемости фляжку с водой), так как ему, несмотря на запреты, трудно контролировать свои поступки.

Обезболивание при повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шоком, следует начинать как можно раньше. Опасения, что в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности в связи с введением наркотических анальгетиков, не имеют серьезного обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения, и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению. При закрытых же повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транспортировки пострадавшего, ибо, когда он поступит через 2-3 ч на следующий этап, действие наркотического анальгетика закончится и клиническая картина уже не будет искажена.

Наложение асептической повязки может сопровождаться трудностями при эвентрации внутренних органов.

Выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость!

Это недопустимо по двум причинам. Во-первых, при таком вправлении происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, попытки вправления без адекватной анестезии (наркоза) неизбежно приведут к развитию тяжелейшего шока, который может закончиться гибелью пострадавшего.

Вместе с тем выпавшие в рану внутренние органы должны быть изолированы от внешней среды. При накладывании марлевой асептической повязки необходимо помнить, что при подсыхании марля плотно прилипает к кишке, что в дальнейшем, при попытке сделать перевязку, приведет к ее десерозированию на значительной площади.

Повязку, наложенную на центрированные органы брюшной полости, необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии.

Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами, но при их отсутствии допустимо пользоваться обыкновенной водой.

Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизующей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.

Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации. Однако наложение плотной циркулярной повязки заведомо вызовет их сдавление и некроз. Чтобы предохранить их от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое (или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.

Транспортировка пораженного с повреждением живота должна быть максимально щадящей, так как она является для него серьезным испытанием.

Пострадавший должен, если это возможно, доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.

Перекладывание с носилок на носилки — всегда дополнительная, часто недопустимая травма, которая, как показали наблюдения, сопровождается снижением артериального давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках, максимально

277

щадящими методами, без тряски. Желательно при эвакуации на большие расстояния пользоваться авиационным санитарным транспортом.

16.3.2. Первая врачебная помощь

Оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости по характеру проводимых мероприятий в сущности не отличается от доврачебной, за тем исключением, что имеется больше возможностей для проведения инфузионной терапии. В то же время реальные шансы на выживание у таких пострадавших есть лишь в том случае, если им будет своевременно (как можно раньше!) и квалифицированно выполнена операция. Поэтому оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота в качестве отдельного этапа медицинской эвакуации приводит лишь к потерям времени, порой оказывающимся роковыми. Все пострадавшие (кроме агонирующих) должны быть эвакуированы для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Даже тем, у кого нет убедительных данных, подтверждающих повреждение внутренних органов, показано проведение обследования и диагностических манипуляций. Сортировка проводится в зависимости от степени шока и наличия внутреннего кровотечения; задерживаются только нетранспортабельные пострадавшие.

Исправление повязок, введение анальгетиков, антибиотиков (в инъекциях!), при наличии ран

— серопрофилактика столбняка не являются причиной для задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию, вводят сосудосуживающие и кардиотонические средства с целью обеспечения транспортировки.

Впервую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения, шока,

атакже детей.

16.3.3. Квалифицированная медицинская помощь

При оказании квалифицированной медицинской помощи в приемно-сортировочном отделении уточняется диагноз и проводится медицинская сортировка, которая при массовом поступлении должна сводиться по крайней мере к выделению двух основных групп пострадавших.

Первая группа — пострадавшие, которым неотложная помощь должна быть безотлагательной. К ней относятся раненые с несомненным диагнозом внутрибрюшного кровотечения и раненые, находящиеся в удовлетворительном состоянии, у которых оперативные вмешательства могут дать наибольшее число успешных исходов.

При направлении в операционную в случае массовых поступлений предпочтение остается, помимо пострадавших с продолжающимся кровотечением и детей, тем, у кого больше шансов на благоприятный исход операции, т.е. пострадавшим с наиболее легкими по-

вреждениями.

Вторая группа — пострадавшие, находящиеся в тяжелом состоянии (шок, коллапс, интоксикация), временно неоперабельные. Они нуждаются в активной комплексной противошоковой терапии и наблюдении. Эффективность противошоковой терапии должна быть выявлена в течение 2—3 ч. За этот срок в группе временно неоперабельных выделяются две группы. Пострадавшие, у которых удалось добиться определенной коррекции нарушений важнейших жизненных функций с уровнем артериального давления 80—90 мм рт. ст. и относительной стабилизации общего состояния, признаются операбельными. Их надо немедленно оперировать, учитывая, что состояние достигнутого уровня гемодинамики не может быть долгим как при кровотечении, так и при перитоните. Пострадавшие, у которых не удалось добиться восстановления гемодинамики и нормализации дыхания, артериальное давление остается ниже 80 мм рт.ст., признаются неоперабельными. Вместе с тем неоперабельность этих пострадавших еще не означает, что состояние их безнадежно.