Файл: Хірургія.pdf

278

С учетом изложенных принципов медицинская сортировка при оказании квалифицированной помощи проводится следующим образом.

Пострадавших с продолжающимся внутренним кровотечением немедленно направляют в операционную, где производится остановка внутреннего кровотечения на фоне интенсивной противошоковой терапии. Пострадавшие без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения при наличии декомпенсированного обратимого шока направляются в противошоковую для подготовки к операции (таких большинство), а без признаков шока — в операционную в первую очередь (при наличии признаков повреждения внутренних органов) или в госпитальную для динамического наблюдения и дополнительной диагностики. В госпитальную направляют также пострадавших, у которых диагноз пока неясен. Так как часто в процессе первичной хирургической обработки раны брюшной стенки, которая считалась непроникающей, выявля-

ется ее сообщение с брюшной полостью, первичную хирургическую обработку ран передней

брюшной стенки выполняют в операционной.

Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока (агонирующие) направляются в госпитальную для проведения им симптоматической терапии (схема 16.3).

Диагноз повреждения органов брюшной полости является показанием к неотложной операции, немедленность которой в значительной степени возрастает при внутрибрюшном кровотечении. Ранние операции являются главным условием благоприятного исхода.

При поступлении большого числа пострадавших с повреждениями живота, когда невозможно оперировать всех, несмотря на показания, в ближайшие часы, допустимо эвакуировать в ближайший госпиталь тех, у кого нет внутреннего кровотечения.

Длительное ожидание операции более опасно, чем эвакуация.

279

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и от характера ранения. При внутреннем кровотечении сразу устанавливается капельница и начинается переливание крови и кровезаменителей. При декомпенсированном шоке перед операцией проводят комплексную противошоковую терапию. Струйное или капельное переливание крови и кровезаменителей следует продолжать во время операции, а при большой кровопотере — и после нее. Проведение противошоковых мероприятий не всегда следует во что бы то ни стало продолжать до полного выведения из шока. У ряда раненых состояние шока может поддерживаться и даже усугубляться кровотечением в брюшную полость, раздражением брюшины желудочным или кишечным содержимым, желчью. Кроме того, откладывание операции способствует развитию разлитого перитонита.

Вместе с тем, если жизненных показаний к неотложному вмешательству у раненого с повреждением органов живота в состоянии шока нет, торопиться с оперативным вмешательством не следует. Час — два (не более!), потраченные перед операцией на нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма, не уменьшают, а увеличивают шансы на благоприятный исход.

Противошоковые мероприятия начинают с создания покоя, согревания пострадавшего (не обогревания!), оксигенотерапии, внутривенного переливания крови и кровезаменителей. При декомпенсированном шоке целесообразным может быть переливание крови, внутривенное капельное введение норадреналина, мезатона, глюкозы с комплексом витаминов. Следует учитывать, что проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением органов живота не может продолжаться долго.

Опасность развития разлитого перитонита сокращает время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч.

Если при активной противошоковой терапии не нормализуется гемодинамика и остается нестабильной, это свидетельствует о необратимом шоке или продолжающемся внутрибрюшном кровотечении. При необратимом шоке исход оперативного вмешательства неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении есть шанс спасти раненого. В дифференциальной диагностике врачу существенную помощь окажет лапароцентез.

Нарастающая кровопотеря является показанием к незамедлительному оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство наиболее безопасно при устойчивом систолическом давлении в пределах 90—100 мм рт.ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт.ст., частоте пульса 100—- ПО в минуту, частоте дыхания до 25 в минуту и индексе шока меньше единицы.

Лапаротомию предпочтительно производить под интубационным наркозом с применением релаксантов. По времени она должна занимать 1,5—2 ч. За это время необходимо выполнить все вмешательства на поврежденных органах. Такие жесткие условия диктуются особой обстановкой на этапах медицинской помощи, когда в противошоковой палате в приемносортировочном отделении ожидают операции другие раненые. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если нужно, срединный разрез может быть расширен вверх и вниз и дополнен поперечным разрезом вправо или влево. При полной уверенности, что повреждение органов брюшной полости ограничивается определенной областью, применяют поперечный разрез выше или ниже пупка с пересечением прямой мышцы живота. Разрезы, параллельные реберной дуге, применяются, когда диагноз повреждения (изолированного) печени или селезенки не вызывает никаких сомнений.

Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота сводится к остановке кровотечения, ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собственно оперативному вмешательству на органах, туалету брюшной полости, зашиванию брюшной стенки.

После вскрытия брюшной полости для выявления характера повреждений и составления плана операции обязателен последовательный осмотр ее органов.

280

Если в брюшной полости обнаруживают кровь, необходимо прежде всего, удалив ее тампонами или аспиратором, отыскать источник кровотечения и остановить его.

Чаще всего причиной кровотечения бывают повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов и почки. При кровотечении из печени или селезенки, если доступ недостаточен, к срединному разрезу следует добавить поперечный.

Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне декомпенсированного шока, то после выполнения ее основного этапа — обнаружения источника кровотечения и гемостаза, — операция должна быть приостановлена, пока на фоне продолжающейся массивной инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика. Только после этого можно продолжить и завершить операцию. Следование этому правилу позволяет значительно уменьшить число летальных исходов у пострадавших с тяжелой кровопотерей, оперированных по жизненным показаниям.

При повреждении печени, если нет угрожающего кровотечения, предпочтительнее произвести временную тампонаду. Поврежденную селезенку удаляют после пережатия ножки. Если ни печень, ни селезенка не являются источником кровотечения, следует обследовать печеночнодуоденальную связку, поджелудочную железу, брыжейку тонкой и толстой кишки, область почки. В ходе ревизии последовательно производят новокаиновую блокаду рефлексогенных зон

ивведение больших марлевых тампонов во все отлогие места брюшной полости. Они остаются в ней в течение всей операции, чем достигается полное осушение брюшной полости и предупреждается загрязнение ее при манипуляциях. При загрязнении брюшной полости содержимым полых органов нужно очистить ее марлевыми салфетками или аспиратором.

Ревизию органов брюшной полости необходимо производить быстро и нежно, стараясь не допускать эвентрации кишечника. Ревизия начинается с желудка, причем через желудочноободочную связку обследуют заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно. Обнаружив повреждение, петлю кишки окутывают влажной марлевой салфеткой

изажимают мягким зажимом, временно оставляют на брюшной стенке, продолжая ревизию. Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки стенки с минимальным изменением.

Если обнаружен подозрительный на повреждение участок кишки, необходимо не только тщательно осмотреть его, но и проверить, не просачивается ли через него кишечное содержимое. Небольшой кровяной сгусток на стенке кишки может закрыть раневое отверстие, при этом надо зажать петлю кишки выше и ниже подозрительного места, посмотреть, не просачивается ли кишечное содержимое. Субсерозную гематому стенки кишки следует вскрыть, под ней может оказаться ранка.

Раненые в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов.

Резекцию тонкой кишки допустимо производить только при множественных ранениях, расположенных близко друг к другу, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. Резекция тонкой кишки заканчивается у раненых летальным исходом в полтора раза чаще, чем у тех, которым производилось простое ушивание раны кишки. Чем больше размер резецируемого участка кишки, тем выше летальность. Например, если резерцировалось меньше 50 см тонкой кишки, то выживали 78% раненых, а резекция более 50 см сопровождалась летальностью в 78% случаев. Уместно заметить, что резекция кишки должна производиться в пределах здоровой, жизнеспособной стенки. Наложение швов на сомнительную по жизнеспособности стенку кишки создает реальную угрозу их несостоятельности. Кишечный анастомоз накладывается по типу «конец в конец».

Особого внимания требует ревизия толстой кишки, так как не всегда легко распознать повреждение печеночного и селезеночного изгибов, а также забрюшинных отделов. Для ревизии необходимо рассечь брюшину по наружному краю кишки и широко обнажить подозрительную область. Поврежденные участки ограничивают тампонами. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. Затем по плану, составленному в процессе ревизии, производят ликвидацию последствий повреждений органов живота. Выбирают наиболее простые

281

оперативные вмешательства с наименьшей затратой времени на них. Единичные отверстия в стенке желудка или тонкой кишки зашивают двухрядными швами в поперечном направлении.

Повреждения ободочной кишки, не превышающие 1 см, в большинстве случаев ликвидируют ушиванием трехрядными швами. После ушивания ран ободочной кишки рекомендуется накладывать временную цекостому или трансверзостому с отведением кишечного содержимого и разгрузкой тем самым поврежденного участка кишки и наложенных швов. При обширных или множественных повреждениях весь пораженный участок, не резецируя, выводят и фиксируют к передней брюшной стенке. Если состояние пострадавшего позволяет выполнить больший объем операции, поврежденный участок резецируют и оба конца кишки выводят в виде колостом. При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накладывают колостому и дренируют забрюшинное пространство через отдельный разрез.

При одновременном ранении прямой кишки и мочевого пузыря накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ.

Все отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки, а также дефекты брюшины должны быть ушиты.

Оперативное вмешательство при ранении печени может быть различным в зависимости от характера повреждения. При краевых ранениях производят экономное иссечение раны и наложение швов толстым кетгутом с фиксацией между ними сальника на ножке. Касательные поверхностные раны также зашивают кетгутовыми швами. Трещины печени ушивают на всю глубину с подведением к швам сальника. При сквозных и слепых ранениях осторожно очищают раневой канал от раневого детрита и тампонируют рану сальником. При обширных повреждениях, значительном кровотечении для немедленной остановки его следует ввести указательный палец левой руки в сальниковое (винслово) отверстие и между ним и большим пальцем сдавить печеночно-дуоденальную связку: кровотечение сразу резко уменьшается. Накладывать, даже временно, кровоостанавливающие зажимы на печеночно-дуоденальную связку не рекомендуется. В обширных огнестрельных ранах печени много детрита и полуразрушенных тканей. Поэтому необходима щадящая обработка такой раны. Попытка иссечения раны печени ножом приводит к усилению кровотечения. Достаточно осторожно иссечь ножницами размозженные, нежизнеспособные участки печеночной ткани и удалить из раны с помощью влажных марлевых тампонов кровяные сгустки, отторгнувшиеся участки и детрит. Если возможно ушить рану печени — это лучший вариант оперативного вмешательства и ему надо отдать предпочтение перед всеми другими методами.

При значительных разрывах печени наиболее рациональным является наложение матрацного или П-образного шва. Шов на ткань печени следует накладывать большой круглой иглой, толстым предварительно смоченным кетгутом, отступя от края раны на 1,5—2 см. Поверхностные раны печени ушивают узловыми кетгутовыми швами. Если рана расположена высоко в области купола и труднодоступна, не следует во что бы то ни стало добиваться ее ушивания. Предпочтительнее в такой ситуации произвести гепатопексию или биологическую тампонаду и подвести марлевый тампон к ране печени. Введение тампона в рану печени допускается как крайняя мера, когда ничего другого сделать нельзя. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.

Как уже отмечалось, повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождается кровопотерей, объем которой трудно установить точно. Излившуюся кровь, которая, как правило, теряет способность к свертыванию, следует удалить электроотсосом. И, если нет противопоказаний, она должна быть реинфузирована. Техника реинфузии, показания и противопоказания к ней подробно изложены в главе 6. Реинфузия является безопасным, простым и эффективным методом восполнения кровопотери при кровотечении в брюшную полость. Она возможна у 20—30 % раненых с повреждением паренхиматозных органов живота и сосудов брыжейки.

По окончании операции в брюшной полости устанавливают дренаж для аспирации крови и раневого отделяемого.

282

Повреждения селезенки, как правило, отличаются обширностью повреждений, множественными разрывами, размозжением ткани, что является показанием к спленэктомии. Швы на капсулу селезенки с тампонадой сальником допустимо накладывать только при краевых повреждениях. Как только во время лапаротомии обнаруживают разрыв селезенки, пальцами левой руки сдавливают ножку, чтобы прекратить кровотечение. Затем производят осмотр и принимают решение о характере оперативного вмешательства. Показания к сохранению селезенки при огнестрельных ранениях следует строго ограничить небольшими поверхностными дефектами. После спленэктомии в левое поддиафрагмальное пространство устанавливают дренаж и выводят его через дополнительный разрез брюшной стенки слева, сбоку, для аспирации раневого отделяемого и контроля кровотечения на 2—3 сут.

Перед зашиванием операционной раны после лапаротомии брюшную полость повторно очищают от содержимого и крови. Если нет показаний для тампонады брюшной полости, операционную рану зашивают послойно наглухо до кожи. На кожу обычно накладывают первичноотсроченные (провизорные) швы. Брюшную стенку не зашивают наглухо при следующих ситуациях:

—не вполне надежное закрытие ран полых органов;

—не вполне надежная остановка кровотечения;

—значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым;

—возможность желчеистечения;

—повреждение поджелудочной железы;

—неушитые дефекты париетальной брюшины;

—гнойный разлитой перитонит;

—когда полость гнойника открывается в брюшную полость. Дренирование и тампонада, хотя и обеспечивают свободное дренирование брюшной полости, вместе с тем таят в себе опасность образования пролежня кишки, эвентрации, возникновения частичной кишечной непроходимости, а также формирования в дальнейшем послеоперационных грыж.

В послеоперационном периоде основной целью является подготовка пострадавшего к дальнейшей эвакуации. Проводятся мероприятия, направленные на предупреждение и лечение осложнений. Прежде всего необходимо полностью вывести пострадавшего из шока. Проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление ОЦК, белкового и электролитного баланса; нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем; коррекция развившихся гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Осуществляется динамическое наблюдение для своевременного выявления таких ранних осложнений, как повторное внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность кишечных швов, требующих немедленной повторной операции.

В первые двое суток после проникающего ранения в живот основными причинами смертельных исходов на первых этапах медицинской помощи являются шок и кровопотеря. На последующих этапах — перитонит и пневмония.

Пациента помещают в госпитальное отделение, которое в данном случае выполняет роль послеоперационной палаты. Назначают обезболивающие, сердечно-сосудистые средства; переливают кровь, кровезаменители, проводят оксигенотерапию, вводят 20— 40% раствор глюкозы с комплексом витаминов, проводят разгрузку желудочно-кишечного тракта, устанавливая желудочный зонд по соответствующим показаниям.

Необходимость назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов особенно велика

упациентов с перитонитом и у больных старческого возраста с целью профилактики и лечения пневмонии. Во время операции и в первые 5—7 дней после нее при перитоните предпочтение отдается введению антибиотиков широкого спектра действия. У больных с местным ограниченным перитонитом в связи с возможностью распространения воспалительного процесса по брюшине целесообразно использовать дробное внутрибрюшинное введение антибиотиков в сочетании с внутримышечным назначением тех же препаратов в течение 3—5 дней после операции. Раневой перитонит при адекватном оперативном вмешательстве может стихнуть, но может и прогрессировать. Поэтому предпринимаются профилактические меры: введение через дренажные трубки антибиотиков, а иногда — проведение лаважа.