Файл: Хірургія.pdf

312

Хирургическая обработка начинается с обработки костной раны, если таковая имеется. Свободно лежащие костные осколки, как и инородные тела, тщательно удаляют. Рану освобождают от сгустков крови, размозженных, некротизированных тканей. По ходу хирургической обработки производится гемостаз, скусывание острых краев костных отломков, способных травмировать ткани, ирригация ткани растворами антисептиков. При обработке ран, проникающих в полость рта, ликвидируются завороты слизистой оболочки и производится ее тщательное ушивание с целью надежной изоляции раны от полости рта. При наличии дефектов слизистой оболочки полости рта производят мобилизацию краев раны для их сближения. Если эта мера оказывается недостаточной, производят выкраивание лоскута слизистой оболочки на ножке из зон, прилежащих к дефекту и восполнение им последнего. В крайнем случае дефект слизистой оболочки закрывается йодоформной марлей, фиксируемой швами к краям раны.

При ранении выводных протоков слюнных желез следует мобилизовать его центральный конец и подшить к краю раны слизистой оболочки полости рта. Если это не удается из-за недостаточной длины обрыва протока, из края раны слизистой оболочки полости рта или из других ее участков выкраивается узкий лоскут, конец которого подшивается к концу фрагмента выводного протока.

Рану мягких тканей лица и шеи полностью ушивают кетгутом (№ 1—3), стремясь воссоздать непрерывность мышц и фасций. Края кожной раны сближают, кожные лоскуты укладывают на свои места. При дефекте покровов производят кожную пластику, мобилизуя прилежащую к ране кожу или выкраивая треугольные или другой формы лоскуты на питающих ножках в прилежащих к ране или удаленных от нее областях лица и шеи.

При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают глухие узловые швы специальным шовным материалом (№ 2—0 — 5—0). Между швами оставляют выпускники из перчаточной резины.

При обширных сквозных дефектах тканей, проникающих в полости рта и носа произво-

дят их обшивание: сшивание по периметру раны кожи со слизистой оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое лечение.

В случаях, когда первичная хирургическая обработка ран производится через 24 часа и позже после ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильт-

рации прилежащих к ней тканей, накладываются направляющие пластиночные швы, которыми, по мере уменьшения отека, края раны сближаются до соприкосновения (рис. 18.6).

Глубоко расположенное инородное тело подлежит удалению лишь тогда, когда оно:

—препятствует репозиции костных отломков;

—может, находясь в контакте с крупным сосудом, явиться причиной аррозивного кровотечения;

—служит источником воспалительного процесса;

—вызывает болевые ощущения;

314

ными петлями и межчелюстной фиксацией. В качестве накостных фиксаторов для соединения отломков нижней челюсти чаще других используются следующие конструкции: проволочный шов, металлические спицы, сочетание проволочного шва и спиц, металлические минипластины с винтами (рис. 18.8).

При дефектах нижней челюсти и переломах, осложненных гнойно-воспалительным процессом, производят внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

В дальнейшем в случае сохранения дефекта кости, при отсутствии гнойно-воспалительных изменений выполняют реконструктивную операцию с восполнением дефекта костными трансплантатами или эндопротезами.

При переломах верхней челюсти также используют как консервативные виды лечения (чаще всего бимаксилярные шины в сочетании с пращевидной повязкой), так и оперативные виды лечения (фиксация минипластинами с винтами). Нередко при выполнении остеосинтеза верхней челюсти одновременно производят радикальную гайморотомию по поводу травматического гайморита.

Минипластины широко используются для остеосинтеза и других костей лицевого черепа. При обработках ран гортани с повреждениями щитоподъязычной мембраны производится послойное ушивание раны с подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. При значительных дефектах слизистой оболочки гортани для профилактики рубцового стеноза формируют ларингостому и вводят в нее Т-образную трубку. После эпителизации де-

фекта и формирования просвета гортани трубку извлекают и рану ушивают.

Пострадавшим с проникающими ранениями глаза производится первичная хирургическая обработка, которая осуществляется специалистом под микроскопом и состоит в удалении инородных тел, размозженных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным материалом с использованием атравматичных игл.

Выпавшую из раны радужную оболочку (если после ранения прошло не более суток), можно вправить в рану, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Удаление инородных тел из полости глаза является срочным хирургическим вмешательством. Несмотря на то что разработано множество специальных средств для точной топической диагностики рентгеноконтрастных и рентгенонеконтрастных инородных тел, при наличии специальных инструментов для поисков и извлечения магнитных и немагнитных объектов, эта операция представляет значительные трудности. При проникающих ранениях глаза как до первичной хирургической обработки, так и после операции, для профилактики воспалительных осложнений вводятся антибиотики.

При возникновении иридоциклита необходимо усиление антимикробной терапии. Назначается местное введение антибиотиков (инъекции под конъюнктиву или электрофорез). При отсутствии улучшения в ближайшие 3—5 дней показан парацентез роговицы с промыванием передней камеры глаза раствором антибиотиков.

При возникновении эндофтальмита назначаются ударные дозы антибиотиков (внутривенно, под конъюнктиву, ретробульбарно, в перихориоидальное пространство). Таким образом вводится антистафилококковый гамма-глобулин. Местно и внутрь вводятся производные нитрофурана.

При отсутствии положительного действия активной антибактериальной терапии на течение эндофтальмита и присоединение явлений атрофии необходима энуклеация глазного яблока по ургентным показаниям.

Ее обязан выполнить любой специалист хирургического профиля.

Операция энуклеации глаза производится под местной или общей анастезией. Она состоит в отсечении конъюнктивы от глазного яблока по всей окружности, отсечении прямых мышц. Поворачивая глазное яблоко кнутри потягиванием за остаток сухожилия латеральной прямой мышцы, на ощупь отсекают ножницами зрительный нерв. После отсечения обеих косых мышц глазное яблоко извлекается. Гемостаз производят тампонадой. Для обеспечения благоприятных условий протезирования культю создают следующим образом. В глубину раны вводится специ-

315

альный имплантат, над которым ушиваются прямые мышцы и конъюнктива. Протезирование производится через 4—5 дней (рис. 18.9).

При панофтальмите проводят консервативную терапию — антибактериальное лечение в ударных дозах. При его безуспешности, что случается довольно часто, производят эвисцерацию глазного яблока. Операция состоит в иссечении роговицы с выскабливанием внутренних оболочек глаза.

Свежие поверхностные ожоги глаз лечатся консервативно. При глубоких ожогах (III-IV

степени) производят экстренную послойную лечебную кератопластику консервированной роговицей. Осуществляют аутопластическое восполнение дефектов конъюнктивы свободными лоскутами слизистой оболочки с губ или конъюнктивы.

Вопросы для самоконтроля

1.При оказании какого вида медицинской помощи проводится первичная хирургическая обработка глубоких ран лица?

а) первой врачебной; б) квалифицированной; в) специализированной.

2.При оказании какого вида медицинской помощи впервые производится перевязка ран лица?

а) первой врачебной; б) квалифицированной; в) специализированной.

3.Пращевидная повязка, наложенная при повреждениях нижней челюсти, выполняет роль: а) иммобилизирующую; б) гемостатическую;

в) защитную (асептическая повязка).

4.При первичной хирургической обработке ран лица необходимо выполнить следующие действия: а) рассечение раны; б) рассечение раны не производится;

в) иссечение раны в области дна и стенок в пределах здоровых тканей; г) наложение глухих швов на рану; д) первичные швы на рану не накладываются.

316

Глава 19. Термические ожоги

Согласно данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение. В локальных войнах последних лет ожоги занимают около 10 % среди прочих повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой Отечественной войны. Частота ожогов при катастрофе зависит от ее вида и характера и может достигать размеров «травматической эпидемии».

При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.

19.1. Местные изменения при ожогах

Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 г. Эта классификация предусматривает 4 степени поражения (рис. 19.1):

I степень — эритема, поражение в пределах эпидермиса. II степень — отслойка эпидермиса.

III степень — поражение дермы:

ША степень— с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи; ШБ степень — с полным поражением эпителиальных элементов кожи.

IV степень — поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т. д.) до тотального обугливания.

При I—II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III—IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие ША степени ожога от ШБ— IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. По-

317

этому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

При повреждении ША степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежденными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. Иными словами, ожоги ША степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I—ША степени) и глубокие (ШБ—IV степени). При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках. Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I

степени поражения.

Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога.

При II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. Внешняя сторона пузыря — базальный слой эпидермиса. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах ША степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей — сомнительная спиртовая проба.

Для ШБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, ША, ШБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря, его напряженность и содержимое, вид и чувствительность дна ожоговой раны. Так, спиртовая проба при II степени резко положительная, при ША степени — сомнительная, а при ШБ степени — отрицательная.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

Струп при IIIА степени чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков; при ШБ степени — более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого; при IV степени — коричневый или черный, ригидный. Следует отметить, что дифференциальная диагностика глубины поражений со струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер. Особенно трудна дифференциальная диагностика ША и ШБ степени. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны (ША степень) или ее отсутствию (ШБ—IV степени).

Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка действующей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента. Следует помнить, что менее

318

горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражению при значительной экспозиции. Так, например, длительное воздействие горячего водяного пара, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка света с температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому являются повреждения напалмом, которые более чем в 80 % случаев приводят к глубоким ожогам.

Тяжесть повреждения определяется не только глубиной, но и площадью, и локализацией ожога.

Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер, то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток (рис. 19.2).

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки — 9%, передней, как и задней поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Обычно ожог напоминает географическую карту — участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18 %) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18 - 6=12%.

Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года и до 15% у детей 6—12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног (рис. 19.3).