Файл: Практикум_по_акушерству_и_гинекологии.pdf

Занятие 26-27. Методика выполнения родоразрешающих операций

Цель занятия: изучить технику выполнения фетотомии одномоментным (открытым) и двухмоментным (закрытым) способами. Овладеть техникой кесарева сечения у животных.

Материалы и оборудование: беременные животные, станок, операционный стол, веревки для фиксации животных, акушерский набор инструментов, акушерские веревки, скальпель, хирургические перчатки, спиртовые тампоны, 5% настойка йода, полотенце, фантом, мертвый плод (коровы и лошади), плакаты по теме, марлевый бинт, кюветы, бритва, мыло, щетка, 96% спирт-ректификат, 0,5-2% растворы новокаина, антибиотики, изотонический раствор натрия хлорида, большой хирургический набор, перевязочный материал, операционное белье, капроновый, шелковый и кетгутовый материал, термометры, фонендоскоп.

Задание 1: изучить технику фетотомии различными способа-

ми.

Фетотомия – это рассечение плода в родовых путях с целью его извлечения по частям.

Показания:

несоответствие величины плода просвету таза (крупноплодие, водянка плода);

неправильные положения, позиции и членорасположения;

различные уродства плода (шистозома, сросшиеся плоды

идр.);

крупноплодность.

Фетотомия допустима, если плод мёртвый. Если плод живой, его умертвляют перед операцией. Это достигается при головном предлежании плода перерезкой сонных артерий, при тазовом – разрывом пуповины.

Противопоказания:

септические процессы в половых путях самки;

подозрения на заболевание роженицы антропозоонозом;

утомление и плохое самочувствие акушера.

164

Основные правила фетотомии

Существуют основные правила при проведении фетотомии:

1)успешный исход фетотомии зависит от тщательного соблюдения правил асептики и антисептики, и в каждом случае ветспециалист должен проявить максимум изобретательности, так как готовых рецептов фетотомии нет;

2)для снятия потуг, мешающих фетотомии, применяют низкую сакральную эпидуральную анестезию или блокаду по А. Д. Ноздрачеву;

3)фетотомию проводят в светлом, просторном, теплом и чистом

помещении;

4)у роженицы измеряют температуру тела, подсчитывают пульс

идыхание, определяют состояние родовых путей роженицы, надо иметь представление о величине плода, точно определить его предлежание, позицию и членорасположение;

5)перед фетотомией все акушерские инструменты кипятят и заливают горячим дезинфицирующим раствором;

6)во время работы на всех выступающих частях плода должны быть закреплены акушерские петли или веревки и только после этого приступают к оперативному вмешательству.

Впрактике фетотомии наиболее часто используют ампутацию грудных, тазовых конечностей и головы. Существует два способа фетотомии: закрытый (подкожный) при котором режущий инструмент изолирован от слизистой оболочки родовых путей и матки кожей плода, и открытый, отличающийся тем, что инструмен-

том работают между стенкой матки и телом плода.

После 10-минутного объяснения общих принципов отделения конечности у плода одномоментным (открытым) и двухмоментным (закрытым) способами, все студенты подразделяются на группы по 3-4 человека. Каждая группа получает определенное задание, 2 студента фиксируют плод в тазу (фантоме), третий выполняет одну из указанных операций, 4-й ассистирует на инструментах, затем меняются местами. Все остальные студенты наблюдают за ходом операции. В фантоме (тазе) устанавливается плод с правильно расположенной конечностью при головном или тазовом предлежании. Выведенная ножка фиксируется акушерской веревкой и удерживается помощником.

165

Техника ампутации конечности. Для ампутации правильно расположенной конечности двухмоментным (закрытым) способом на ножке плода выше путового сустава скальпелем делается неполный циркулярный разрез, через который вводится металлический шпатель и производится отпрепарирование кожи вокруг всей ножки до основания лопатки или бедра.

После этого перстневидным ножом рассекают кожу от путового сустава до лопатки или до крестца. Перерезается перемычка в области путового сустава. Кожный лоскут фиксируется верёвкой за палку. Конечность отделяется путём натяжения и выкручивается силой 2-3-х человек. Тазовый сустав следует вскрыть ножом или разрушить долотом.

При одномоментном открытом способе отделение конечности производится с помощью фетотома с проволочной или цепочной пилой. Удаляемая ножка фиксируется веревкой, с помощью перстневого ножа делается надрез кожи позади и впереди лопатки. Через проделанные отверстия с помощью петлевода проводится пила фетотома или цепочная пила, с помощью которой рассекают мышцы. Лоскут кожи и мышцы, соединяющие верхушки конечности, подрезают ножом или отрывают силой.

Техника ампутации головы. Для этого на грудные конечности накладываются акушерские веревки. Проволочную пилу обводят вокруг шеи при помощи пилопроводника и фетотомом Афанасьева ампутируют голову. Ее извлекают из родовых путей крючками Афанасьева или Крея-Шоттлера. Плод удаляют акушерскими веревками, наложенными на конечности и культю шеи. Голову ампутируют, если она мешает исправлению согнутых в плечевых суставах конечностей. Для этого ее подтягивают глазными крючками или крючком Крея-Шоттлера, рассекают скальпелем или ножом кожу от затылка до основания подбородка с обеих сторон по линии, проходящей впереди ушей и позади глаз. Затем отслаивают кожу на задней части головы, вставляют в затылочное отверстие крючок и отсекают голову на уровне затылочно-атлантного сочленения. После ампутации головы в коже культи делают три – четыре отверстия, через которые пропускают акушерскую веревку и затягивают ее узлом. Затем плод отталкивают в матку, исправляют согнутые в плечевых суставах конечности, накладывают на них акушерские веревки и при попеременном натяжении их и культи шеи извлекают плод.

166

Задание 2: освоить технику кесарева сечения у животных.

Кесарево сечение (Sеctio caesarea) – это операция, заключающаяся в рассечении брюшной стенки и матки с целью извлечения плода через рану.

Показаниями к операции являются: врожденная и приобретенная узость таза, вульвы, влагалища, заращение влагалища и шейки матки, переразвитость плода и скручивание матки, новообразование во влагалище или шейке матки, патологическое расположение плода, не поддающееся исправлению, уродства плода, неполное раскрытие шейки матки. Операцию можно проводить в зависимости от состояния животного как в стоячем, так и в лежачем положении.

Кесарево сечение у коров. При выборе места для производства операции следует соблюдать условия, обеспечивающие: чистоту проведения операции, наличие места для повала животного или его оперирования в стоячем положении, свободное перемещение оператора и помощников, хорошее освещение со всех сторон, возможность разместить инструменты и медикаменты.

При необходимости оперирования животного в стоячем положении его фиксируют в станке, хвост отводят в сторону, противоположную операционному полю, и с помощью бинта укрепляют к шее. При выполнении операции на лежачем животном, его валят на операционный или импровизированный стол, состоящий из нескольких тюков прессованного сена или соломы, накрытых брезентом. Повал проводят осторожно на правую боковую сторону. Грудные и тазовые конечности фиксируют отдельно ремнями, голову прижимают к столу. Далее готовят поле операции по общепринятой в хирургии методике. Для обезболивания применяют анестезию подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового нервов или инфильтрационную анестезию по месту разреза в зависимости от оперативного доступа.

Оперативные доступы. Применяемые при операции доступы подразделяют на высокие, средние и низкие (рис. 32). Высокие используются в стоячем положении, средние оперативные доступы применяются при операции в лежачем положении, преимущественно слева. Эти разрезы считаются наиболее приемлемыми в практике. Низкие доступы используют на лежачем животном.

167

Иногда для уменьшения тонуса матки производят низкую сакральную анестезию, инъецируют 6-8 мл 1,5% раствора новокаина.

Рис. 32. Оперативные доступы у коровы:

А– высокие (1 – вертикальный, 2 – косой);

Б– средние (1– вертикальный, 2 – косые);

В– нижние (3 – вентролатеральный, 4 – парамедианный, 5 – медианный)

Наиболее удобно оперировать коров в стоячем положении с левой стороны, используя средний вертикальный доступ. Разрез делают от нижнего угла голодной ямки длиной 30-40 см. Линия разреза должна проходить параллельно последнему ребру, перпендикулярно к горизонтальной. При рассечении смещают в сторону проходящие сосуды и нервы. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, подкожные мышцы, желтую фасцию, наружные и внутренние косые мышцы и их апоневрозы, поперечную мышцу, иногда верхнюю часть прямой мышцы, затем поперечную фасцию, ретроперитонеальную клетчатку и брюшину. После рассечения поперечной фасции с ретроперитонеальной клетчаткой приподнимают пинцетом брюшину и осторожно разрезают ее, делая в ней окошко, позволяющее ввести два пальца, а затем под контролем пальцев удлиняют разрез прямыми ножницами на длину раны.

Средний косой разрез делают длиной 10-12 см ниже маклока по направлению к мечевидному отростку грудной кости желательно с левой стороны животного. За кожей последовательно рассекают наружную и желтую фасции, апоневрозы наружной и внутренней косых мышц и частично саму внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота, а иногда при большом разрезе и часть

168

прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, ретроперитонеальную клетчатку и брюшину.

Вентролатеральный разрез длиной 35-40 см производят на лежачем животном справа или слева, его начинают у основания вымени и коленной складки и ведут в краниовентральном направлении к реберной дуге на 10-15 см выше подкожной вены брюха. В краниальном направлении встречается вена, на которую следует наложить лигатуру. Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную фасцию с подкожной мышцей, желтую фасцию, поверхностную пластинку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу разъединяют тупым концом скальпеля по ходу мышечных волокон. За прямой мышцей разрезают внутреннюю пластинку влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию, ретроперитонеальную клетчатку и брюшину. Парамедианный разрез делают между белой линией и подкожной веной живота, а медианный – по белой линии, начиная в 3-5 см от основания вымени, по направлению к мечевидному отростку грудной кости.

При всех оперативных доступах после вскрытия брюшной полости обнаруживаются рубец или матка, прикрытые сальником.

Вначале сальник и рубец смещают вперед в подреберье, матку подводят к лапаротомному отверстию и подшивают ее 2-4 стежками к брюшной стенке с таким расчетом, чтобы место разреза стенки матки находилось на расстоянии 10-15 см от верхушки рога матки и составляло 25-35 см в длину. Выполняют рассечение стенки матки до плодных оболочек. Затем рассекают плодные оболочки, удаляют плодные воды и медленно извлекают плод. При головном предлежании плод извлекают за задние конечности и хвост, а при тазовом – за голову и передние конечности. Пуповину обрывают и обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Передают плод помощнику для обработки.

У плода освобождают рот и ноздри от слизи, насухо вытирают кожу. Если послед свободно отделяется, его удаляют из матки, а при затруднениях оставляют на месте. В случаях, связанных с патологией шейки матки или если она закрыта, послед необходимо отделять.

Остатки плодных вод в матке удаляют стерильными салфетками, в ее полость вводят антисептические препараты, и края раны сшивают двухэтажным швом. В качестве шовного материала используют кетгут №6-8. Первый шов непрерывный накладывают

169

«елочкой» по Шмидену на все слои матки, а второй – по Ламберу серозно-мышечный. Его начинают на 2-2,5 см впереди направляющего стежка первого шва и оканчивают на таком же расстоянии позади его последнего стежка. После наложения швов матку припудривают или орошают антисептическими препаратами, в миометрий вводят 5-6 ЕД. окситоцина или 4-5 мл питуитрина, вправляют в брюшную полость, где она расправляется, и после этого ее покрывают сальником. Салфетки удаляют и подсчитывают, чтобы не оставить случайно их в брюшной полости. Затем в брюшную полость вводят антисептики и рану зашивают. Методы наложения швов неодинаковые. При вентролатеральном доступе брюшную полость закрывают трехэтажным швом:

первый – непрерывный шов – накладывают кетгутом №8 на брюшину с поперечной фасцией;

второй – узловатый – на мышцы мягкой брюшной стенки из кетгута №8-10;

третий – узловатый из шелка №10 на кожу с подкожной клетчаткой. Чтобы не было карманов, через 2-3 стежка в кожный шов прихватывают мышцы.

Края кожной раны смазывают 5% спиртовым раствором йода, припудривают трициллином и шов прикрывают ватноколлоидной повязкой. Для предупреждения развития перитонита целесообразно произвести новокаиновую блокаду по Мосину. После операции

животному предоставляют просторное стойло (станок), где должна находиться чистая и обильная подстилка, 2 раза в сутки измеряют температуру тела, в рацион включают легкопереваримые, небродящие корма, через 8-9 дней переводят на обычное кормление. Медикаментозная терапия применяется при наличии показаний.

Кесарево сечение у овец и коз. Подготовка операционного поля такая же, как и у коров. Операцию проводят на лежачем в боковом положении животном. Кроме инфильтрационной анестезии по линии намеченного разреза, целесообразно провести обезболивание последнего (XIII) межреберного и двух первых поясничных нервов 3% раствором новокаина. Блокирование последнего межреберного нерва достигается при введении иглы к заднему краю последнего ребра, отступая от остистого отростка последнего грудного позвонка на 1-1,5 см каудовентрально. Вначале иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи до соприкосновения с ребром, после чего конец иглы смещают на

170

0,2-0,3 см каудовентрально и вводят 3% раствор новокаина – 10 мл. Анестезия наступает через 7-10 мин и длится 40-75 мин. Для блокады первого поясничного нерва иглу вводят на уровне заднего края поперечного отростка первого поясничного позвонка, отступая на 1-1,5 см вниз от остистого отростка. При упоре в кость иглу смещают каудодорсально по заднему краю поперечного отростка на глубину 0,2-0,3 см и инъецируют раствор. Блокирование второго поясничного нерва проводится так же, как и первого, за исключением того, что ориентиром служит уже второй поясничный позвонок. Доза 3% раствора новокаина 10 мл.

Обезболивание боковой брюшной стенки наступает через 7-12 мин и продолжается 45-75 мин. Разрез делают на боковой брюшной стенке по направлению волокон внутренней косой мышцы, отступая на 10-12 см от маклока. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией, желтую брюшную фасцию. Наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы живота разъединяют тупым концом скальпеля по направлению их волокон. Брюшину рассекают ножницами между двумя пинцетами. Рог-плодовместилище по возможности вытягивают и поворачивают большой кривизной к отверстию. Затем через стенку рога матки круто изогнутой иглой пропускают две толстые лигатуры и между ними делают надрез в виде оконца, которое увеличивают в длину (15 см) прямыми ножницами под контролем пальцев, не затрагивая карункулы. Края раневого отверстия матки подшивают к краям раны брюшной стенки. После этого фиксируют плодные оболочки пинцетами и между ними разрезают их, в маленькое отверстие вводят резиновую трубку, соединенную со шприцем Жанэ, и отсасывают околоплодную и мочевую жидкость. Затем разрез оболочек увеличивают до нужных размеров (15 см). Ягнят извлекают за тазовые конечности, передают помощнику для обработки, отделяют послед, но применять при этом силу не рекомендуется. После извлечения плодов края раны очищают тампонами, пропитанными теплым раствором фурацилина.

Перед наложением швов на матку в ее полость вводят 350 тыс. ЕД пенициллина, растворенного в 10 мл 0,25% раствора новокаина или 5 г трициллина (стрептоцида). На рану матки накладывают двухэтажный непрерывный шов из кетгута №4-5. Первым швом соединяют все слои матки, вторым – только

171

серозную и мышечную оболочки. В миометрий инъецируют 1 мл питуитрина. В брюшную полость вводят 200-300 тыс. ЕД пенициллина в 10 мл 0,5% раствора новокаина. Рану брюшной стенки зашивают: на брюшину и поперечную брюшную мышцу накладывают непрерывный шов, затем таким же швом соединяют края внутренней и наружной косых мышц, а на кожу накладывают узловатый шов. Послеоперационный уход за животным такой же, как у коров.

Кесарево сечение у свиней. Свиней фиксируют в левом боковом положении, оттянув правую тазовую конечность назад (рис. 33). Готовят операционное поле, выполняют инфильтрационное обезболивание 0,5% раствором новокаина, послойно по линии разреза. Обезболивающий эффект следует потенциировать предварительным назначением нейролептиков (аминазина).

Рис. 33. Схема фиксации и оперативные доступы у свиньи:

1 – паралюмбальный; 2 – парамедианный

Вскрывают брюшную полость поперечным или косым паралюмбальным (вдоль подвздоха) разрезом либо продольным парамедианным разрезом параллельно верхней границе пакетов молочной железы. Разрезы должны быть длиной 15-20 см.

При проведении разреза в правом подвздохе (паралюмбальный доступ) его начинают на расстоянии ширины трех пальцев (5-6 см) ниже маклока и продолжают косо в направлении к предпоследнему соску на длину 15-20 см. В этой области мышечных пластов почти нет и рассечение проходит почти бескровно.

При вскрытии брюшины необходимо соблюдать предосторожности. Ее рассекают ножницами после приподнимания пинцетом, затем разрез удлиняют под контролем пальцев, введенных в брюшную полость. Иногда после вскрытия брюшной полости из раны выпячивается кишечная петля, ее нужно посредством

172