Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3131
Скачиваний: 5
Лабораторные исследования:
1) общий анализ крови (могут наблюдаться лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, признаки анемии);
2) коагулограмма (могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции);
3) биохимический анализ крови (нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия);
Обзорная рентгенография органов брюшной полости - Чаша Клойбера – это горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. Появляются через 1 час с момента заболевания. Кишечные аркады - получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (это поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
УЗИ брюшной полости - расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
Контрастное исследование ЖКТ - Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Признак ОКН - задержка его до 4-6 часов и более.
Лечение - экстренное оперативное вмешательство, так как его задержка может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. эндотрахеальный наркоз, операционный доступ – срединная лапаротомия. Сначала ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. Далее восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу (если это ущемленная грыжа - грыжесечение; если заворот - деторзия; если узлоообразование — ликвидация узлообразования; если инвагинация – дезинвагинация). Затем оценка жизнеспособности кишечника (должен быть розовый, с перистальтикой и пульсацией краевых сосудов брыжейки.). Далее резекция кишечника по показаниям. Затем наложение межкишечного анастомоза. Далее назоинтестинальная интубация. Далее санация и дренирование брюшной полости. Затем закрытие операционной раны.
67. Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости - Чаша Клойбера – это горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. Появляются через 1 час с момента заболевания.
Локализации уровней в правых отделах брюшной полости соответствует высокой непроходимости. При локализации препятствия на уровне подвздошной кишки, количество чаш увеличивается и они локализуются во всех отделах брюшной полости.
При завороте толстой кишки определяется выраженная дилатация толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». Ось баллоннообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью при завороте сигмовидной и от правой подвздошной области к левому подреберью при завороте слепой кишки.
При обтурации кишки желчным камнем, визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).
Кишечные аркады - получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (это поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
Контрастное исследование ЖКТ - Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Признак ОКН - задержка его до 4-6 часов и более.
68. Принципы консервативного лечения острой кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
1) обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
2) коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза, должен составлять не менее 3-4 л. Инфузионные среды включают альбумин, плазму, препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), полиионные растворы с хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия. Нужно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
3) для устранения расстройств гемодинамики, нужно использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин.
4) нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.
5) воздействовуют на перистальтическую активность кишечника. При усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, дротаверин), при парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки (это внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
6) мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. Это инфузия низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибиотики.
69. Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Задачи.
1) Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.
2) Ликвидация заболевания, приведшего к развитию этой патологии.
3) Выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности.
4) Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.
5) Предотвращение рецидива непроходимости.
Основные этапы:
1) Анестезия - интубационныи эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
2) Доступ - срединная лапаротомия.
3) Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях.
4) Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. Пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию. Ликвидации обтурационной непроходимости достигают путём энтеротомии или с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.
5) Оценка жизнеспособности кишечника. Должен быть розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. Если этого нет, то в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина, её обкладывают салфетками, смоченными горячим физ. раствором. Через 5-10 мин повторно осматривают. Если исчезла синюшная окраска кишечной стенки, появилась пульсация краевых сосудов брыжейки и возобновилась перистальтика, то участок жизнеспособный.
6) Резекция кишечника по показаниям. Удаляют нежизнеспособную кишку в пределах здоровых тканей. Так как некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются потом, резекцию выполняют с удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений). Всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяжённее отводящего.
7) Наложение межкишечного анастомоза.
8) Назоинтестинальная интубация. Удаляют кишечное содержимое, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции.
9) Санация и дренирование брюшной полости.
10) Закрытие операционной раны.
70. Причины развития спаечной болезни брюшной полости
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непроходимость может протекать по обтурационному типу (это сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде двустволок, перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы.
Для возникновения ОКН наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может стать причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Также опасны плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника
В возникновении спаечной ОКН часто решающую роль играет функциональный компонент, так как сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость.
Особенностью спаечной ОКН является ее рецидивирующий характер. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска.
71. Клинические признаки спаечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непроходимость может протекать по обтурационному типу (это сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде двустволок, перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы.
Клиника - рецидивирующий характер. Из анамнеза - перенесенные интраабдоминапьные вмешательства, указания на кишечную диспепсию, связанную с нарушением диеты. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. Острое начало в виде болевого синдрома и рвоты. Задержка стула и газов, вздутие живота. перистальтика чаще усиленная.
Объективное исследование:
- наличие послеоперационных рубцов;
- асимметрия и вздутие живота;
- положительные симптомы тонкокишечной непроходимости:
-
Триада Валя - асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Шланге - усиленная перистальтика после пальпации.
-
Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Склярова - шум плеска при пальпации.
-
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации.
Обзорная рентгенография - Чаша Клойбера – это горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним.
Локализации уровней в правых отделах брюшной полости соответствует высокой непроходимости. При локализации препятствия на уровне подвздошной кишки, количество чаш увеличивается и они локализуются во всех отделах брюшной полости.
Кишечные аркады - получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (это поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
Контрастное исследование ЖКТ - Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Признак ОКН - задержка его до 4-6 часов и более.
72. Острое нарушение мезентериального кровобращения: причины развития, основные клинические симптомы.
Острое нарушение мезентериального кровообращения – это патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.
Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями.
Отток крови от тонкой и толстой кишок осуществляется по одноимённым мезентериальным венам, вместе с селезёночной формирующим воротную вену.
При нарушении мезентериального кровообращения возникает инфаркт кишечника.
Причины
1) Эмболия. Основной источник - тромбы в левых полостях сердца, формирующиеся из-за нарушений ритма, клапанных пороков, перенесённого инфаркта миокарда с развитием аневризмы левого желудочка, инфекционного эндокардита. Возможна эмболия атероматозными массами или тромбами из вышележащих отделов аорты, особенно при её аневризме.
2) Тромбоз артерий и вен. Основная причина - поражение стенки мезентериальных артерий вследствие атеросклероза или неспецифического аорто-артериита.
3) Окклюзия устья либо ствола верхней брыжеечной артерии тромбоэмболами.
4) нарушение микроциркуляции и снижение перфузионного давления (при ангиоспазмах, анафилактических состояниях, интоксикации, шоке, кровопотери).
5) Сдавление (прорастание) сосудов опухолями.
6) Перевязка сосудов.