Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3213
Скачиваний: 5
3 стадия (свыше 36 часов) – это стадия перитонита.
По происхождению:
1) Врожденная
2) Приобретенная
63. Патогенез острой кишечной непроходимости.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Основные звенья патогенеза:
1) волемические и гемодинамические расстройства;
2) нарушения моторной функции кишки;
3) нарушения секреторно-резорбционной функции;
4) нарушения эндокринной функции;
5) нарушение иммунных механизмов;
6) нарушение микробной экосистемы;
7) эндогенная интоксикация.
Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8-10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.
Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам. Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится проницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция.
Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменениями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотические и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1-2 часов). Также происходит большее уменьшение ОЦК за счет скопления ее в ущемленных петлях; чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдавление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. Гемодинамические расстройства развиваются быстрее и выражены в большей степени.
Большое значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробиологическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нарушению выработки биологически активных пептидов - серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противоинфекционная защита организма.
64. Причины и клинические особенности динамической кишечной непроходимости, выбор лечебной тактики.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Динамическая (функциональная) непроходимость - нарушается двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Связано с нарушением иннервации кишки.
Различают два вида динамической непроходимости
1) Спастическая - возникает в результате активации симпатической нервной системы. Причины - поражения головного или спинного мозга, отравление солями тяжёлых металлов, истерия.
Клиника - схваткообразные боли в животе, чувство расширения, тошнота, рвота, задержка стула, может быть неравномерное вздутие живота. Живот обычно мягкий, иногда можно прощупать спазмированный участок кишки. Прослушиваются перистальтические шумы кишечника. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы не бывает.
Лечение - консервативное. Назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания
2) Паралитическая - встречается чаще и обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Развивается при шоке, перитоните, панкреонекрозе, в раннем послеоперационном периоде при вмешательствах на органах брюшной полости.
Клиника - постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий. При пальпации - болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации - полное отсутствие кишечных шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом исследовании - пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови - лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет.
Лечение - направлено на устранение патологического процесса, приведшего к ее развитию. Для восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики. Применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы.
Вначале вводят аминазин, через 45—50 мин — прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника. Больным необходима постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд. Корригируют нарушения гомеостаза.
Хирургическое лечение показано редко - на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте непроходимости (сочетание механического и паралитического компонентов).
65. Обтурационная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Обтурационная – возникает при закупорке просвета кишки опухолями, рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, проглоченными инородными телами, клубком аскарид. Протекает без первичной острой ишемии. Кровообращение расположенного выше препятствия участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток.
Клиника – боль носит интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные успокаиваются. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже.
Рвота многократная, обильная, большим количеством тонкокишечного содержимого с неприятным запахом. Задержка стула и газов – это ранний признак при низкой толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости этот симптом появляется позднее, чем боль и рвота, так как продолжается опорожнение дистальных отделов кишечника. Начальные проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, сухость во рту, жажда). При сборе анамнеза необходимо выявить причину непроходимости (обратить внимание на перенесенные вмешательства на органах брюшной полости, грыжи, симптоматику, характерную для опухоли ободочной кишки). При объективном обследовании состояние больного средней тяжести.
Умеренная тахикардия при нормальном напряжении и наполнении пульса. Артериальное давление находится в нормальных пределах с тенденцией к гипертензии. Язык сухой, обложен налетом. Вздутие живота, асимметрия и наличие видимой перистальтики. При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в мезогастрии без раздражения брюшины. При перкуссии определяется тимпанит в проекции раздутых петель кишечника. При аускультации живота в начальной стадии характерны резкие, усиленные перистальтические шумы. Ректальное пальцевое исследование может выявить опухоль прямой кишки, каловый завал.
Специфические симптомы:
1) Симптомы тонкокишечной непроходимости:
-
Триада Валя - асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Шланге - усиленная перистальтика после пальпации.
-
Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Склярова - шум плеска при пальпации.
-
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации.
2) Симптомы толстокишечной непроходимости:
-
Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой
-
Проба Цеге-Мантейфеля - малая вместимость толстой кишки при очистительной клизме.
Лабораторные исследования:
1) общий анализ крови (могут наблюдаться лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, признаки анемии);
2) коагулограмма (могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции);
3) биохимический анализ крови (нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия);
Обзорная рентгенография органов брюшной полости - Чаша Клойбера – это горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. Появляются через 3-5 часов с момента заболевания. Кишечные аркады - получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (это поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
УЗИ брюшной полости - расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
Контрастное исследование ЖКТ - Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Признак ОКН - задержка его до 4-6 часов и более.
Лечение можно попытаться провести консервативное лечение с целью ликвидации кишечной непроходимости с последующим
устранением вызвавшей ее причины. Для этого используют постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, сифонную клизму и внутривенное введение полиионных и плазмозамещающих растворов. Консервативное лечение при отсутствии эффекта не более 2 часов.
Операция - эндотрахеальный наркоз, операционный доступ – срединная лапаротомия. Сначала ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. Далее восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. Затем оценка жизнеспособности кишечника (должен быть розовый, с перистальтикой и пульсацией краевых сосудов брыжейки.). Далее резекция кишечника по показаниям. Затем наложение межкишечного анастомоза. Далее назоинтестинальная интубация. Далее санация и дренирование брюшной полости. Затем закрытие операционной раны.
66. Странгуляционная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.
Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.
Странгуляционная - первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает быстрое, в течение нескольких часов, развитие гангрены участка кишки.
Клиника
Интенсивная схваткообразная боль. Боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Рвота многократная, обильная, большим количеством тонкокишечного содержимого с неприятным запахом. Задержка стула и газов – это ранний признак при низкой толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости этот симптом появляется позднее, чем боль и рвота, так как продолжается опорожнение дистальных отделов кишечника. Патогномоническим симптомом инвагинации является стул типа «малинового желе». Начальные проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, сухость во рту, жажда). При сборе анамнеза необходимо выявить причину непроходимости (обратить внимание на перенесенные вмешательства на органах брюшной полости, грыжи). При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Во время прохождения перистальтической волны больные беспокойны, не могут найти места в связи с интенсивной болью, мечутся по палате.
Умеренная тахикардия при нормальном напряжении и наполнении пульса. Артериальное давление находится в нормальных пределах с тенденцией к гипертензии. Язык сухой, обложен налетом. Вздутие живота, асимметрия и наличие видимой перистальтики. При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в мезогастрии без раздражения брюшины. При перкуссии определяется тимпанит в проекции раздутых петель кишечника. При аускультации живота в начальной стадии характерны резкие, усиленные перистальтические шумы.
Специфические симптомы:
1) Симптомы тонкокишечной непроходимости:
-
Триада Валя - асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Шланге - усиленная перистальтика после пальпации.
-
Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии.
-
Симптом Склярова - шум плеска при пальпации.
-
Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации.
2) Симптомы толстокишечной непроходимости:
-
Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой
-
Проба Цеге-Мантейфеля - малая вместимость толстой кишки при очистительной клизме.
-
Симптом Шимана - асимметричное вздутие в правых верхних отделах живота с запавшей левой подвздошной области (признак заворота сигмовидной кишки).