Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3181
Скачиваний: 5
36. Механическая желтуха. Этиология. Патогенез нарушений гомеостаза.
Желтуха – это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.
Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков.
В норме общий билирубин – 8-17,1 мкмоль/л
Прямой билирубин – до 4,3
Непрямой билирубин – до 16,2
Видимая желтуха проявляется при 34 мкмоль/л
ЭТИОЛОГИЯ:
1) Пороки развития – атрезии ЖВП, гипоплазии желчных ходов, кисты холедоха, дивертикулы ДПК.
2) Доброкачественные заболевания желчных путей - желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, вколоченные камни большого дуоденального сосочка, воспалительные стриктуры ЖВП, острый папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка в результате рубцевания,
3) Воспалительные заболевания – острый холецистит с перипроцессом, холангит, индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению терминального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы.
4) Опухоли – папилломатоз желчных ходов, рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлчного пузыря или желчевыводящих протоков; рак печени.
5) Паразитарные заболевания печени и желчных путей - Эхинококкоз печени, альвеококкоз, аскаридоз.
Происходит нарушение выделения билирубина через внепеченочные желчные пути. В результате желчной гипертензии происходят разрывы стенок желчных ходов, и желчный пигмент диффундирует через стенку желчных капилляров, вследствие чего гепатоциты переполняются желчью. Возникают сообщения между желчными путями и окружающей средой, желчь начинает поступать в лимфатические пространства перипортальной соединительной ткани, а затем в кровеносные сосуды. При желчной гипертензии выше 300 мм вод. ст. желчь может попасть непосредственно в синусоиды печени, а затем через систему печеночных вен в общий кровоток.
В печени возникает лейкоцитарная инфильтрация перипортальных прослоек с развитием гнойного холангита, микроабсцессов, дистрофия гепатоцитов с последующим некробиозом и некрозом. При длительном холестазе происходят изменения в почках, так как не обезвреженные полностью токсины поражают клубочки и извитые канальцы, вплоть до дегенеративных изменений и развития почечной недостаточности.
Механическая желтуха вызывает тяжелые изменения в ЦНС; они заключаются в нарушении сосудистой проницаемости, дистрофических и дегенеративных изменениях ганглиев, в продуктивной глиальной реакции. Связано это с воздействием токсичных продуктов метаболизма, таких как аммиак, жирные кислоты, фенолы.
При длительной желтухе развиваются поражения других органов и систем, обусловленные эндогенной интоксикацией.
37. Показания и методы дренирования желчевыводящей системы.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия - при блоке на уровне ворот печени (альвеококкоз, опухоли печени, протоков). Осуществляют под контролем УЗИ, рентгенотелевизионной установки. Пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. Применяют, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей
Холецистостомия - при низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы). Можно снять желчную гипертензию, осуществляют лапароскопически.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - при камнях холедоха, стенозе БДС. Рассекают БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его подвергают дроблению и низводят при помощи корзинки Дормиа. Применяют, если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока.
38. Методы детоксикации организма при механической желтухе
Массивная инфузионная терапия (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей)
Форсированный диурез.
Лимфо-, гемо-, желчесорбция, гемодиализ, плазмаферез, УФО крови, энтеросорбция, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки.
39. Основные клинические проявления заболеваний печени. Методы диагностики.
Клинические проявления:
- желтуха
- увеличение печени
- портальная гипертензия
- асцит
- печеночная энцефалопатия как проявление печеночной недостаточности.
Диагностика
- печеночные пробы
- УЗИ
- компьютерная томография или МРТ
- биопсия
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - Через рот, желудок и двенадцатиперстную кишку в желчные пути проводят эндоскоп. Затем в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгенограмму желчных путей.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография: через кожу в печень вводят длинную иглу, а затем в один из желчных протоков печени – рентгеноконтрастное вещество.
- Рентгенологическое исследование иногда позволяет выявить кальцинированный желчный камень.
40. Паразитарные поражения печени: клиника, принципы диагностики и лечения.
Эхинококкоз и Альвеококкоз
Клиника:
Долго заболевание протекает бессимптомно. Затем появляется ощущение тяжести и распирания в эпигастрии либо в правом подреберье, периодически субфебрильная температура, увеличение печени. Далее присоединяется слабость, снижение аппетита, может быть тошнота, рвота, лихорадка. Могут быть желтушность склер, а иногда и синдром механической желтухи.
При достижении паразитом больших размеров в центре вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем возможен прорыв ее содержимого в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость.
Диагностика:
-из анамнеза - эпидемиологические сведения..
- в крови - эозинофилия, повышенная СОЭ, гиперпротеинемия с выраженной глобулинемией.
- УЗИ, КТ, МРТ - определяют локализацию кисты, ее размеры, состояние капсулы и наличие дочерних пузырей.
- серологические реакции, основанные на появлении в организме больного специфических антител.
- чрескожная пункция.
Лечение – операция:
• радикальные: резекция печени, удаление паразитарных узлов;
• условно-радикальные: опухоль удаляют почти полностью, а остающиеся небольшие участки узлов подвергают аблации, криодеструкции;
• паллиативные, направленные на ликвидацию осложнений (дренирование полостей распада, желчевыводящих путей).
- Чрескожные пункции с противопаразитарной обработкой кисты при размерах кисты не более 4 см.
- При большой ее величине применяют чрескожное наружное дренирование с противопаразитарной обработкой кисты и удалением хитиновой оболочки.
- Лапароскопическая эхинококкэктомия показана при экстрапаренхиматозной локализации кисты.
- антигельминтная терапия (альбендазол).
41. Синдром портальной гипертензии: этиология, клиника, осложнения
Портальная гипертензия – это комплекс изменений, возникающих вследствие затруднения тока крови в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению (свыше 140-160 мм. вод. ст.), спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка, прямой кишки, кровотечениям их них, развитию асцита и печеночной недостаточности.
Этиология:
1. Цирроз печени
2. Воспалительные, посттравматические, опухолевые, паразитарные заболевания органов панкреато-биллиарной области
3. Врожденная и приобретенная аномалия сосудов печени
4. Врожденная и приобретенная патология нижней полой вены.
5. Перенесенные в детстве явления омфалита или последствия катетеризации пупочной вены.
Клиника
1. Варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, осложненное (не осложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением.
2. Асцит
3. Спленомегалия
4. Гиперспленизм
5. Печеночная недостаточность.
Осложнения
1.Кровотечения из варикозных вен, проявления - рвота с кровью красного цвета, без предварительного ощущения боли – при кровотечении из пищевода.
2.Рвота, цвет кофейной гущи — кровотечение из желудочных вен либо затекание (из пищевода) при обильном кровотечении. Соляная кислота, которая содержится в желудочном соке, воздействует на гемоглобин, придавая ему коричневатый цвет.
3.Мелена – каловые массы чёрного цвета, зловонны.
4.Выделение алой крови с калом – кровотечение из геморроидальных узлов прямой кишки.
5.Печёночная энцефалопатия – комплекс нарушений нервной системы, со временем — необратимых. Последствие декомпенсированной портальной гипертензии, наблюдается при циррозах печени и острой печёночной недостаточности. Причина – в токсичных азотистых веществах, обычно они инактивируются ферментами печени.
Почечная недостаточность – как результат распространившегося застоя крови и токсического поражения почек азотистыми продуктами обмена.
Системные инфекции – сепсис (общее заражение крови), воспаления кишечника, пневмония, перитонит.
42. Абсцессы печени: этиология, клиника, методы диагностики и лечения.
Выделяют микробные (бактериальные) и паразитарные абсцессы печени. Микрофлора проникает в ткань печени билиарно (по ходу желчных протоков при холангите), по системе воротной вены при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, через печеночную артерию при общем септическом состоянии, контактно.
Чаще они локализуются в правой доле, что связано с большим диаметром правой ветви воротной вены и преимущественным поступлением в нее крови, оттекающей от кишечника.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ
Этиология- стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, клебсиелла, сальмонелла, анаэробы.
Клиника - интермиттирующая гипертермия с проливным потом, постоянная тупая боль в правом подреберье. Тошнота, Слабость. Потрясающий озноб, тахикардия, одышка. Сухая, дряблая кожа с желтовато-землистой окраской, черты лица заострены. Желтуха, асцит при диффузном поражении печени
Увеличение печени, болезненность при пальпации
Диагностика:
- в крови - анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
- УЗИ
- на рентгене - высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, появление экссудата в правой плевральной полости.
Лечение:
- Небольшие абсцессы лечат путем повторных чрескожных пункций или наружным дренированием под контролем УЗИ.
- При множественных гнойниках и холангиогенных абсцессах – добавляют регионарную инфузию антибиотиков путем катетеризации воротной вены или печеночной артерии.
- Вскрытие абсцессов при неэффективности либо невозможности мини-инвазивных вмешательств.
АМЕБНЫЙ АБСЦЕСС
Этиология - гистолитическая амеба.
Клиника – вначале высокая гипертермия, сопровождающаяся потрясающим ознобом и тупой давящей болью в правом подребрье.
Диагностика:
- УЗИ.
- анализ кала
- серологическая реакция флюоресцирующих антител.
Лечение:
- сочетание операции с применением амебоцидных препаратов (метрогил, тинидазол).
- чрескожные операции под контролем УЗИ - пункция или наружное дренирование абсцесса.
43. Методы обследования желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, показания к их применению.
Обязательные лабораторные исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-анализ кала на скрытую кровь;
-уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
-группа крови и резус-фактор;
-фракционное исследование желудочной секреции.
Обязательные инструментальные исследования.
-ФГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;
-УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.
Дополнительные лабораторные исследования.
-определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом;
-определение уровня сывороточного гастрина.
Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)
-внутрижелудочная рН-метрия;
-эндоскопическая ультрасонография;
-рентгенологическое исследование желудка;
-компьютерная томография.
44. Осложнения язвенной болезни. Показания к хирургическому лечению, виды операций.
Осложнения:
Кровотечение,
Пенетрация– это распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие органы и ткани - печень, поджелудочную, сальник
Перфорация - это прободение язвы в свободную брюшную полость
Стеноз привратника – развивается в результате рубцово-воспалительных изменений пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки
Малигнизация
1. Абсолютные показания
- Перфорация язвы.
- Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению.
- Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не останавливающиеся под действием интенсивных консервативных мероприятий, включая эндоскопические методы гемостаза.
- Каллезные язвы желудка и ДПК более 2 см в диаметре, длительно не рубцующиеся.
- Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторными нарушениями (субкомпенсированный и некомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз).
- Обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.
2. Относительные показания
- Язва желудка, не рубцующаяся в течение 6 месяцев адекватной противоязвенной терапии.
- Язвы ДПК с частыми и длительными рецидивами, несмотря на пролонгированную терапию.
- рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;
- повторные кровотечения в анамнезе;
- возраст старше 50 лет.
Виды операций:
1) Резекция желудка - удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза.
2) Ваготомия - пересечение ветвей блуждающего нерва.
а - Стволовая ваготомия – это пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.
б - Селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.
в - Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики.