Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3186
Скачиваний: 5
В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею - пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок.
45. Перфорация гастродуоденальной язвы. Понятие, клиника, диагностика,лечение.
Перфорация - это прободение язвы в свободную брюшную полость..
Клиника:
Триада Мондора - кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, предшествующий язвенный анамнез.
Различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита).
1) Стадия шока (до 6 часов) - кинжальная боль, лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс падает до 50-60 в минуту (вагусный пульс) из-за ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Резчайшая болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Исчезает печёночная тупость - симптом появления свободного газа в брюшной полости. Иногда болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Перистальтика кишечника не выслушивается.
2) Стадия мнимого благополучия (через 6-12 часов) - Лицо приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует.
3) Стадия гнойного перитонита (через 12-24 часов) - Появляется рвота. Больной беспокоен. Температура повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Напряжение мышц, сухость во рту.
Диагностика:
1) Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляет свободный газ под куполом диафрагмы.
2) Пневмогастрография.
3) ФГДС
4) Лапароскопия
5) анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы.
6) В анализах мочи при перитоните появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.
Лечение
Консервативное лечение - постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Почти не используют.
Хирургическая тактика
1) радикальные операции
- резекция желудка
- ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт
- Ваготомия с антрумэктомией
2) паллиативные
- ушивание перфорации.
Послеоперационный период
- антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы)
- антихеликобактерная терапия (препараты висмута в комбинации с антибиотиками - амоксициллином, кларитромицитом).
46. Пенетрация гастродуодениальной язвы. Клиника, диагностика, лечение.
Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие органы и ткани - печень, поджелудочную, сальник.
Клиника:
Боли становятся постоянными, интенсивными, теряют связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. Иногда появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, часто принимающие опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.
Лечение:
- Консервативная противоязвенная терапия часто неэффективна, показано хирургическое лечение.
- При язве двенадцатиперстной кишки - селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала;
- при язве желудка выполняют резекцию желудка.
47. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Понятие и классификация. Тактика в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза.
Язвенный пилородуоденальный стеноз – развивается в результате рубцово-воспалительных изменений пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие существования язвенной болезни.
Классификация:
1-я стадия — компенсированный;
Язвенные боли, чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного не нарушено. На рентгене – желудок нормальных размеров или расширен, перистальтика улилена, возможна задержка эвакуации до 12 часов. На ФЭГДС - выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см. Исследование моторной функции методом иономанометрии - редкий ритм активных желудочных сокращений.
2-я стадия — субкомпенсации
Больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании - шум плеска в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. Похудание. На рентгене - расширение желудка и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации на 12-24 часа, при резком сужении пилородуоденального канала. На ФЭГДС - сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3-1 см, задержка эвакуации желудочного содержимого, увеличение размеров желудка. Моторная функция - ослабляется.
3-я стадия — декомпенсации
Характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Землистая окраска кожи. Недомогание, апатия и вялость. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома. Возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо (рука акушера) и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре сухость языка. При аускультации слышен шум плеска. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. На рентгене - расширение желудка и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 24 часов. На ФЭГДС - резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка. Моторная функция - резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.
Лечение:
Консервативная терапия
Это предоперационная подготовка, направлена на заживление активной язвы с применением антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов, прокинетиков.
Хирургическая тактика
1) Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - при 1-й стадии и в части случаев 2-й стадии стеноза, когда больным была проведена адекватная предоперационная подготовка
2) Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа - при 1-й стадии
3) Стволовая ваготомия с антрумэктомией – при 2-й и 3-й стадии
4) Резекция желудка – при 3-й стадии
Послеоперационный период
Назначают препараты, нормализующие моторику (метоклопрамид, домперидон). Иногда зондовое энтеральное питание.
Противоязвенное лечение.
48. Перечислить болезни, которые могут быть причинами острых желудочно-кишечных кровотечений.
- Рецидивирующие эрозии и язвы желудка и ДПК при обострении язвенной болезни
- острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и ДПК, возникающие в результате токсических (алкоголь) или лекарственных (НПВП) воздействий на слизистую;
- последствия обширных ожогов, тяжелых операций, острого периода инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
- Развитие эрозии при общих заболеваниях - при уремии, циррозе, застойной сердечной недостаточности, при гипертиреозе, опухолях (гастринома), системных заболеваниях крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа), сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, болезнь Ослера-Рондю).
- В послеоперационном периодах могут наблюдаться эрозии и язвы желудочно-кишечных анастомозов
- возможны кровотечения при синдроме Маллори-Вейса – это Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пишеводно-желудочного перехода
- при варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии
- при злокачественных опухолях пищевода и желудка
- мальформации сосудов (телеангиоэктазии), дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, нарушение коагуляционного гемостаза, в том числе в результате приема лекарств.
49. Классификация и клинические симптомы острых желудочно-кишечных кровотечений.
Классификация
По этиологическим признакам:
1. Язвенные кровотечения при:
а) хронических каллезных и пенетрирующих язвах;
б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов;
в) острых язвах:
- возникающих в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую желудка или кишки;
- стрессовых, гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирургических операций, в остром периоде инфаркта миокарда
-возникающих при заболеваниях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, лейкозы, цирроз печени, уремия);
- эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидоз).
2. Неязвенные кровотечения при:
- варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
- ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
- линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слоев стенки кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса);
- прорыве аневризмы аорты;
- эрозивном геморрагическом гастрите;
- паразитарных и глистных инвазиях (дизентерия, амебиаз, балантидиаз);
- заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкоз);
- доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишечника (лимфосаркоме, лимфогранулёматозе);
- дивертикулах пищеварительного тракта;
-телеангилэктазии желудочно-кишечного тракта;
- воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, Неспецифический язвенный колит)
- множественном полипозе (синдроме Пейтца — Егерса)
- хроническом геморрое
- хронической анальной трещине
По локализации источника кровотечения:
пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.
По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.
По объему кровопотери:
- обильное (профузное) - 2 л;
- умеренное – 0,7-1,3 л;
- незначительное - до 0,5 л;
- микрокровотечение
Клиника:
1. Кровавая рвота - гематомезис (это ярко-красная кровь или темные кровяные сгустки, или содержимое рвотных масс типа кофейной гущи).
2. Мелена – это черный жидкий клейкий кал со своеобразным запахом.
3. Слабость, сухость во рту, жажда, потливость и сердцебиение.
4. Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания.
50. Дифференциальная диагностика при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Методы диагностики источника кровотечения при желудочно-кишечных кровотечениях.
1) Кровотечение на фоне обострения язвенной болезни - в анамнезе типичные признаки этого заболевания с характерным язвенным болевым синдромом и сезонностью обострений. Иногда могут быть указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать с образованием пептической язвы.
2) Синдром Мэллори-Вейса - это кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пишеводно-желудочного перехода. Следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных предрасполагающие факторы - тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3) Опухоль желудка - наличие неопределённых желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром малых признаков). Рвотные массы чаще имеют характер кофейной гущи. Можно пропальпировать объемное образование.
4) Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода - характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесённых заболеваний - болезни печени и желчевыводящих путей, а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.
5) кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. При лёгочном кровотечении - ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.
6) Эрозивный геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы - часто развиваются на фоне приема лекарственных средств (аспирин), а также вследствие экзо- и эндогенной интоксикации при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде, при обширных ожогах. У таких больных при расспросе можно выявить факт лечения по поводу заболевания сердца и периферических сосудов (аспирин), острых респираторных инфекций (парацетамол), ревматологических заболеваний (НПВП, гормоны).