Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3185
Скачиваний: 5
Диагностика:
1) Эндоскопическое исследование. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Активное кровотечение может манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (это тип Форест 1a), кровотечение с медленным выделением крови (тип Форест 1б), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Форест 2). Тип Форест 3 - выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения.
2) ангиография и сцинтиграфия
51. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Проведение эндоскопического гемостаза необходимо уже при первичном осмотре в условиях продолжающегося в момент эндоскопического исследования кровотечения.
Показания при первичном осмотре:
1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение Форест 1 для язвенных кровотечений;
а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Форест 1
б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания - Форест 1б
2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Форест 2
а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток - Форест 2б
б) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен - Форест 2с
Показания при динамической ЭГДС
1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее обработанных сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения
2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (менее 1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.
Методы:
- диатермокоагуляция. Используются моно-, би-, и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и к тромбозу кровоточащего сосуда. При моноактивной термокоагуляции один электрод (пассивный) в виде широкой пластины прикладывается к наружной поверхности тела больного ( обычно на бедро), а другой ( активный) – проводится через инструментальный канал эндоскопа к участку, на который предполагается воздействовать. При би- и мультиполярном методе все электроды выведены на дистальный конец зонда, и воздействие при этом осуществляется преимущественно на ткань, локализующаяся между ними, распространение же тока в глубь субстрата и по телу пациента не происходит. Продолжительность непрерывной диатермокоагуляции не превышает 2-3 секунд.
- термокаутеризация ( прижигание или тепловая коагуляция)
- аргоно-плазменная коагуляция;
- инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов
- методы эндоклипирования.
52. Лечебно-диагностическая тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Принципы консервативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений.
Лечение
Основа лечебной тактики - консервативная терапия.
Необходима немедленная госпитализация в хирургический стационар. В стационаре проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери.
•При кровопотере 1-й степени необходимости в неотложной операции нет
•При кровопотере 2-й степени применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют.
•При кровотечениях 3-й степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения
Консервативная терапия:
1. Общие мероприятия: строгий постельный режим, ингаляция кислорода через носовой катетер.
2. Общие гемостатические мероприятия:
- назначение октреотида внутривенно болюсно в дозе 50-100 мкг, потом по 50 мкг/ч внутривенно капельно до 3-5 суток, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл;
- внутривенно капельно – тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола..
3. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции
– внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез – 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма. При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно.
4. Воздействие на местный источник кровотечения.
- При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина – 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток.
- При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода золотым стандартом является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме показано внутривенное введение вазопрессина в дозе 20 МЕ в течение 10 мин в 100 мл 5% глюкозы, после чего переходят на медленную инфузию в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения.
- Если применение вазопрессина или октреотида не обеспечивает гемостаза и нет возможности эндоскопического склерозирования вен пищевода, применяют баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, однако при этом высока вероятность рецидива.
53. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка.
Диагностика:
Кровотечение характеризуется острым началом с кровавой рвоты полным ртом или фонтаном. Возможна рвота кофейной гущей и в последующем появление черного стула (мелена).
Рентген - будут видны иззубренные контуры пищевода, извитая форма складок слизистой, возможно наличие серпантиноподобных скоплений.
ФГДС - выявляют причины кровотечения, определяют степень расширения вен и состояние венозных стенок, выясняют, имеются ли внепищеводные факторы кровотечения.
Лечение
1) Строгий постельный режим и холод на эпигастральную область.
2) Запрещается прием жидкости и пищи.
3) Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение на носилках (при низком АД в положении Тренделенбурга).
4) Гемостатическая терапия:
- дицинон 12,5% - 2 мл в вену, затем по 2 мл внутримышечно через 6 часов;
- викасол 1% - 2 мл в вену, затем по 1 мл 2 раза в день внутримышечно;
- эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100 мл в вену капельно с физ раствором 150 мл каждые 4 часа; суточная доза 400 – 500 мл 5% раствора.
5) Антисекреторные препараты назначаются одновременно с гемостатической терапией:
- омепразол 40 мг в 100 мл физ раствора в вену за 20-30 минут, затем по 4 – 8 мг в час в течение 72 часов (до 160 мг в сутки). Поддерживающая доза 20 – 40 мг в сутки внутрь.
6) Сандостатин (октреотид) 100 мкг в вену болюсно, затем по 50 – 25 мкг ежечасно на протяжении 48 часов с переводом на инъекции внутримышечно в поддерживающей дозе в течение 5 дней.
7) Вазопрессин (при отсутствии сандостатина) – в вену капельно в дозе 0,1 – 0,5 единиц в минуту.
Для предупреждения побочных системных эффектов дополнительно назначается нитроглицерин 1% раствор 1 мл на 400 мл раствора Рингера в вену капельно со скоростью 10 – 15 капель в минуту (0,9 – 1 мг в час) при уровне систолического АД 90 и более. Если кровотечение остановилось, продолжается консервативная терапия.
8) Восстановление ОЦК с учетом объема кровопотери.
Если Объем кровопотери 600-1300 мл – то Коллоиды и Кристаллоиды по 400-800 мл.
Если Объем кровопотери 1300-1800 мл – то Коллоиды 500-800 мл, Кристаллоиды 1000-1800 мл, Кровь и ее компоненты 400-1000.
Если Объем кровопотери 1800-2500 мл – то Коллоиды 800-1000 мл, Кристаллоиды 1600-2000 мл, Кровь и ее компоненты 1000-1500.
9) При продолжающемся кровотечении – срочная ФГДС для уточнения источника кровотечения и тампонада зондом Блекмора.
10) Если кровотечение продолжается или возобновляется после удаления зонда– срочная склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода.
11) При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий – чрескожная чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация или решение вопроса о хирургической декомпрессии портальной гипертензии.
54. Хирургическая тактика при кровотечениях их нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Когда кровотечения обусловлены дивертикулезом, их остановка достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии.
При ангиографии мезентериальных сосудов применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии).
У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).
При ангиодисплазиях слизистой кишечника, примененяют электрокоагуляцию (монополярную) или лазерную коагуляцию.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кровотечениях из-за геморроя, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку.
В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином).
При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют операцию перевязки узлов или их иссечение.
55. Понятие грыжи живота, причины их развития, составные элементы грыжи.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Причины:
- Длительный или резко появившийся скачок внутрибрюшного давления – из-за физических нагрузок, поднятии тяжестей, длительном запоре, сильном кашле, беременности, затрудненном мочеиспускании, при аденоме предстательной железы, ожирении, плаче у детей раннего возраста;
- слабость мышечного слоя брюшной стенки из-за возрастных изменений, травм, операций, сильного истощения;
- врожденные дефекты развития – в основном в более молодом возрасте;
Составные части:
1) Грыжевые ворота – это слабые места и дефекты в брюшной стенке, через которые органы вместе с париетальной брюшиной выходят наружу из брюшной полости. Дефекты могут быть врожденными или приобретенными. К врожденным дефектам относятся паховый, бедренный, запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе брюшной стенки в области белой и полулунной линий живота. Приобретенные дефекты включают отверстия, образовавшиеся вследствие хирургических вмешательств и травм.
Наиболее опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличивает риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значительными их размерами.
2) Грыжевой мешок – это выпячивание париетальной брюшины сквозь грыжевые ворота. В грыжевом мешке есть устье, шейка, тело и дно. Устье это отдел грыжевого мешка, граничащий с брюшной полостью. Шейка - это часть грыжевого мешка, находящаяся в толще брюшной стенки. Тело – самый большой сегмент, а дно – дистальный отдел. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным. У больных с коротким сроком грыжи стенка мешка представлена тонким, гладким листком брюшины, на поверхности которой находится предбрюшинная клетчатка. Из-за постоянной травматизации стенка мешка утолщается. Между ее внутренней поверхностью и содержимым грыжи образуются спайки. Иногда одну из стенок мешка образует орган брюшной полости, частично покрытый висцеральным листком брюшины, например мочевой пузырь, слепая или сигмовидная кишка. Это скользящие грыжи.
3) Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в мешке. Чаще это большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.
56. Классификация грыж. Основные симптомы свободных наружных грыж живота.
Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Классификация:
1) По анатомическим признакам:
- Наружные (грыжи брюшной стенки) - выхождение органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.
- Внутренние - формируются внутри брюшной полости, органы попадают в различные карманы брюшины, брыжейки кишки, а также через естественные или приобретенные дефекты диафрагмы в грудную полость.
2) По этиологии:
- врождённые;
- приобретённые.
3) По локализации:
- паховые;
- бедренные;
- пупочные;
- белой линии живота;
- редкие (это спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).
4) По клиническому течению:
- неосложнённая (вправимая грыжа);
- осложнённая (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);
- рецидивное - возникающие повторно после операции по поводу грыжи.
Симптомы:
Наличие грыжевого выпячивания, боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении, при натуживании, кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях. В горизонтальном положении определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. После вправления грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, определяют размер грыжевых ворот. При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке – симптом кашлевого толчка. Это - характерный симптом наружной грыжи живота, и говорит об отсутствии ущемления.