Самочувствие больных ухудшается, повышается температура, появляется резкая слабость, головная боль, головокружение, нарушается сон. Возобновляются и усугубляются желудочно-кишечные расстройства: усиливается рвота, извращается или исчезает аппетит, развивается понос со слизистыми или кровянистыми выделениями, что приводит к обезвоживанию и потере массы тела. Продолжается выпадение волос, начавшееся в латентной фазе.

Ведущими в клинической картине являются 2 синдрома:

1) геморрагический – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мозг, сердце, легкие;

2) инфекционный, вызванный как присоединением экзогенной инфекции, так и активацией собственной микрофлоры - на слизистых оболочках возникают язвенно-некротические образования, которые осложняются воспалительными процессами (язвенным гингивитом, стоматитом, эзофагитом, гастроэнтеритом, некротической ангиной).

В фазу разгара в периферической крови происходят следующие изменения:

- агранулоцитоз - количество лейкоцитов менее 1,0*10⁹/л;

- абсолютная лимфопения;

- относительный лимфоцитоз (морфологический состав крови представлен почти одними лимфоцитами, гранулоциты единичные или отсутствуют);

- тромбоцитопения (менее 40*10⁹/л);

- прогрессирующая анемия.

В костном мозге и лимфоузлах выявляются признаки репаративных процессов, за исключением крайне тяжелых степеней поражения.

Показатели степени тяжести ОЛБ в фазе разгара болезни:

Показатель	Степени тяжести ОЛБ
	I (1-2 Гр)	II (2-4 Гр)	III (4-6 Гр)	IV (6-10 Гр)
Тромбоциты, *109/л	100 - 60	50 - 30	30	20
Лейкоциты, *109/л	3,0–1,5	1,5 – 0,5	0,5-0,1	Ниже 0,5
Начало агранулоцитоза	Нет	20-30 сут	8–20 сут	6 – 8 сут.
Начало тромбоцитопении	25 – 28 сут	17 – 24 сут	10–16 сут	До 10 сут
СОЭ, мм/ч	10 - 25	25 - 40	40 - 80	60 - 80

г) фаза раннего восстановления (2-2,5 мес.) - самочувствие улучшается, появляется аппетит, восстанавливается сон, температура нормализуется. Прекращается кровоточивость, исчезают или ослабевают диспептические явления. Эпиляция сохраняется. Как правило, в течение длительного времени наблюдается функциональная лабильность сердечно-сосудистой и нервной систем.

Происходит постепенное восстановление показателей периферической крови: повышается количество лейкоцитов с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается количество тромбоцитов, наблюдается ретикулоцитоз.

2) период восстановления

3) период исходов и последствий.

Принципы лечения:

а) в фазе первичной острой реакции - лечебные мероприятия начинаются с оказания срочной медицинской помощи по жизненным показаниям:

---

1. немедленная эвакуация пострадавших от источника ионизирующего излучения или из зоны радиоактивного загрязнения

2. частичная санитарная обработка-дезактивация в случае загрязнения кожи и видимых слизистых выше допустимого уровня (мытье с мылом под душем, промывание водой конъюнктивы, полости носа, рта, глотки, смена одежды) на «чистой» территории

3. профилактика и купирование проявлений первичной реакции - рвоты (метоклопрамид, диметпрамид, аминазин, комплексные препараты диксафен (диметпрамид + кофеин + эфедрин) в/м, диметкарб (диметпрамид + сиднокарб)

4. симптоматическая терапия (при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, кофеин-бензоат натрия, мезатон, строфантин или коргликон, при психомотороном возбуждении - седативные средства, при дегидратации - инфузионная терапия).

5. хирургическая коррекция угрожающих состояний - проводится только в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства возможны лишь после восстановления гемопоэза.

Дальнейшее лечение ОЛБ должно проводиться в специализированном стационаре.

б) в латентной фазе:

1. продолжение симптоматической терапии

2. витамины (А, Е, С, группа В)

3. профилактика инфекционных осложнений антибактериальными средствами

в) в фазе разгара:

1. помещение больного в конце латентной фазы в асептические условия (в изолированные боксы, снабженные бактерицидными лампами); при входе в бокс персонал надевает маски, дополнительные халаты и обувь, хранящуюся у входа в палату на коврике, смоченным 1% раствором хлорамина

2. особо тщательная гигиена кожи и полости рта больного

3. массивная антибиотикотерапия (назначение одновременно внутривенно трех антибиотиков в максимальных дозировках: один из аминогликозидов, один из цефалоспоринов, один из полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью). Если нет эффекта в течение 24-48 часов, рекомендуется назначить внутривенно антистафилококковый гамма-глобулин; если лихорадка не купируется в течение недели, дополнительно назначается амфотерицин В; при активации вируса герпеса - ацикловир; для профилактики развития кандидосепсиса параллельно назначают противогрибковые препараты.

4. антигеморрагическая терапия (переливание тромбоцитарной массы, системные и местные антигеморрагические средства)

5. витаминотерапия в комплексе с десенсибилизирующими средствами

6. активная дезинтоксикационная терапия

7. парентеральное питание, введение растворов белка и сбалансированных аминокислот.

8. заместительная терапия:

а) переливание компонентов крови - перед инфузией компоненты крови рекомендуется облучать для предотвращения реакции "трансплантант против хозяина"

б) трансплантация аллогенного костного мозга или трансплантация клеток человеческой эмбриональной печени - показано при равномерном облучении в дозе свыше 6 Гр; костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA-антигенам; из трансплантата костного мозга удаляются Т-лимфоциты. Трансплантацию следует проводить в 3-5 сут после облучения, более позднее проведение требует иммуносупрессивной терапии.

---

г) в фазе раннего восстановления :

1. витамины

2. стимуляторы миелопоэза (китайский лимонник, элеутерококк, левзея, женьшень и др.)

3. препараты, улучшающие клеточный метаболизм (оротат калия, панангин, пантотенат кальция, метилурацил, нуклеинат натрия и др.).

35. Показатели степени тяжести ОЛБ в зависимости от фазы развития периода формирования, их прогностическое значение.

См. вопрос 32.

36. Хроническая лучевая болезнь: классификация; условия развития и особенности различных вариантов ХЛБ.

ХЛБ - клинический синдром, формирующийся медленно, постепенно, при длительном воздействии на организм ионизирующего излучения, разовые и суммарные дозы которого превышают принятые предельно допустимые для профессионального облучения.

Выделяют два варианта ХЛБ:

1) с развёрнутым клиническим синдромом, возникновение которого обусловлено действием общего облучения;

2) с клиническим синдромом преимущественного поражения отдельных органов и систем от внутреннего или внешнего облучения (местные лучевые поражения).

Особенности различных вариантов ХЛБ:

1. ХЛБ, обусловленной общим облучением - она может развиться:

а) при равномерном внешнем облучении (лица, занятые промышленными и медицинскими гамма- и рентгеновскими исследованиями, работающие возле ускорителей, реакторов, на предприятиях ядерного топливного цикла).

б) при инкорпорации равномерно распределяющихся в организме изотопов (тритий, цезий-137, углерод-14).

Данный вариант ХЛБ развивается при достижении определённого уровня доз (суммарная доза 0,7-1 Зв, интенсивность излучения 1-5 мЗв в день), характеризуется постепенным развитием и длительным волнообразным течением.

Ткани, имеющие большой резерв активно размножающихся малодифференцированных клеток (эпителий кишечника, кроветворная ткань, сперматогенный эпителий), длительно сохраняют возможность морфологического восстановления. В высокоспециализированных системах (нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной) процессы клеточного обновления идут слабо, они отвечают на хроническое лучевое воздействие комплексом функциональных сдвигов.

2. ХЛБ, обусловленная местными лучевыми поражениями - она может развиться:

а) при инкорпорации избирательно распределяющихся в организме радионуклидов;

б) при локальном внешнем облучении (ручные манипуляции с источниками ионизирующих излучений, осложнения в процессе лучевой терапии).

Для местных лучевых поражений характерны следующие особенности:

- преимущественно местное повреждающее действие ионизирующих излучений с преобладанием прямых эффектов над общими рефлекторными реакциями;

- наличие длительного скрытого периода, когда постепенное формирование процесса в критическом органе протекает без отчётливых клинических признаков его поражения;

- большая выраженность приспособительных механизмов вследствие преимущественно локального характера лучевого поражения.

---

37. Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением: периоды, степени тяжести, изменения со стороны основных систем организма, принципы лечения.

В течении ХЛБ, обусловленной общим облучением, выделяют следующие периоды:

а) доклинический - характеризуется нарушением нервной регуляции различных органов и систем, носящим адаптивный характер; ранние проявления болезни сводятся к функциональным, нестойким, обратимым, поддающимся лечению нарушениям организма (нестойкая лейкопения, признаки астенизации, вегетативно-сосудистой неустойчивости).

Лица с подобными проявлениями, развившимися в результате контакта с ионизирующими излучениями, не могут быть отнесены к больным ХЛБ, однако они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении.

б) формирования - связан с возрастанием интенсивности лучевой нагрузки или накоплением определённой суммарной дозы облучения. В данном периоде выделяют три степени тяжести ХЛБ, являющихся фазами в развитии единого патологического процесса и при продолжающемся облучении сменяющие друг друга:

1. ХЛБ лёгкой (I) степени - период обратимых реакций организма; клиника складывается из вегетативно-сосудистых нарушений, начальных астенических проявлений и умеренных нестойких изменений клеточного состава периферической крови.

- жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, ухудшение аппетита, бессонницу

- симптомы нарушения гемодинамики (чаще в коже, конечностях, головном мозге); при

сниженном тонусе церебральных сосудов - тупые головные боли, возникающие утром и усиливающиеся во второй половине дня, при повышенном тонусе - приступообразные головные боли, чаще связанные с физическими и эмоциональными перегрузками, перепадом температуры и давления

- лабильность АД с колебаниями от пониженных до умеренно повышенных цифр

- функциональные нарушения со стороны ЖКТ: диспептические явления, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, функциональные нарушения секреторной функции желудка

- нестойкие изменения в периферической крови, с колебаниями показателей до нормальных цифр и нормализацией крови после проведенного лечения (умеренная лейкопения, реже тромбоцитопения при нормальном числе эритроцитов).

2. ХЛБ средней (II) степени тяжести - характеризуется углублением функциональных нарушений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, выраженным и стойким угнетением кроветворения.

- усиление головных болей и головокружения

- трофические изменения кожи и её придатков (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей).

- выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (стойкое снижение АД, чаще за счет диастолического; приглушение тонов и расширение границ сердца)

---

- нарастание нарушений со стороны ЖКТ (усиление диспептических явлений, выраженное нарушение ферментативной деятельности желудка, кишечника, поджелудочной железы)

- функциональные нарушения со стороны эндокринных органов: снижение функции коры надпочечников (стойкая артериальная гипотензия, вялость, адинамия, снижение содержания
17-кетостероидов в моче), нарушение овариально-менструального цикла у женщин

- выраженные стойкие изменения в системе периферической крови (стойкая лейкопения с абсолютной нейтропенией и лимфопенией, число лейкоцитов до 3,0-2,0*10⁹/л и ниже, токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофилов; выраженная тромбоцитопения) и костном мозге (гипопластического состояние пунктата костного мозга).

3. ХЛБ тяжелой (III) степени - характеризуется тяжёлыми необратимыми изменениями в организме. В относительно радиорезистентных органах (стенка сосудов, мышца сердца, нервная система) развиваются микроструктурные дистрофические изменения; на первый план в картине заболевания выступают тяжёлые изменения со стороны нервной системы, геморрагический синдром, глубокое угнетение кроветворения.

- прогрессирует ухудшение общего состояния, резкая слабость и адинамия

- резко выражены трофические изменения кожи, выпадение волос, ломкость ногтей

- жалобы на одышку, сердцебиение, боль в области сердца; границы сердца расширены, тоны глухие; стойкая артериальная гипотензия

- атрофические процессы в ЖКТ (аппетит резко понижен, живот вздут; печень увеличена, ее функциональная активность снижена)

- глубокие нарушения в эндокринной системе (особенно в надпочечниках, щитовидной железе, половых железах)

- выраженные изменения в периферической крови (резкое снижение количества лейкоцитов с абсолютной нейтропенией и лимфопенией, возможен относительный лимфоцитоз при резком падении числа нейтрофилов; резкое снижение тромбоцитов; анемия) и костном мозге (резкое обеднение клеточными элементами, вплоть до панмиелофтиза)

- развитие инфекционных осложнений

- развитие геморрагического синдрома

в) восстановительный - начинается по прекращении интенсивного лучевого воздействия или при значительном снижении уровней облучения до предельно допустимых и характеризуется сглаживанием деструктивных и преобладанием репаративных процессов в наиболее радиочувствительных тканях.

г) исходов и последствий - сочетание остаточных повреждений и новой, более или менее совершенной функциональной организации, которая носит приспособительный характер.

В качестве отдалённых исходов ХЛБ следует учитывать возможность развития лейкозов, злокачественных новообразований, гипопластической анемии.

Принципы лечения:

а) прекращение облучения - после постановки диагноза пострадавшему следует прекратить контакт с тем комплексом радиационных и других общих неблагоприятных производственных факторов, которые явились причиной заболевания (отстранение от работы с источниками ионизирующих излучений минимум на 1 год с последующим рациональным трудоустройством; в восстановительном периоде при наличии признаков четкого стойкого (в течение 1-3 лет) клинического улучшения возможен возврат на прежнее место работы, если дозы облучения будут заведомо ниже принятых предельно допустимых для профессионального облучения).

---

Смотрите также файлы

• ответы экологическая медицина 5 курс экзамен.docx

• права и законы шпора.doc

• радиационная медицина лекция 1.pdf

• радиационная медицина лекция 2.pdf

• радиационная медицина лекция 3.pdf