Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Психотерапевт не должен забывать, что существуют вмешательства, альтернативные С. п., когда дело касается пациента с ярко выраженными Я-дефицитами. Советы, реабилитационные программы, манипуляции с окружением — таковы способы эффективного вмешательства, если С. п. не показана. Кроме того, в этом случае может оказаться эффективным медикаментозное лечение. Однако при хронических заболеваниях без психотерапии ни медикаментозное лечение, ни межличностные или социальные вмешательства не приведут к желаемому успеху. Напротив, все это можно эффективно осуществлять через психотерапевтическую работу.

Для С. п., как и для всех прочих видов психоаналитически-ориентированной психотерапии, важное значение имеет глубинное понимание пациентом истории своего развития и стиля защиты. Только вооружившись необходимыми знаниями, психотерапевт может точно оценить создавшийся терапевтический альянс, понять, где и каким образом усилить защитные механизмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепление хороших рабочих взаимоотношений с пациентом — это первоочередная задача в С. п. Постоянная, предсказуемая доступность психотерапевта составляет суть терапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того, что контакт в С. п. создается не благодаря наблюдению передачи пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в долговременной (раскрывающей) психодинамической психотерапии, взаимоотношения с психотерапевтом здесь совершенно иные. Поведение последнего имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый момент терапии. Когда больной прибегает к проекции и начинает описывать подстерегающие его опасности, опытный врач чувствует растущую внутри пациента агрессию и стремится найти то, что может оказаться каким-то неисполненным агрессивным желанием или активацией какого-то деструктивного порыва, возникшего в ходе идентификации с ненавистным родителем. Способность специалиста оказать поддержку основывается на понимании им нынешнего конфликта больного, состояния его защит и переноса. Вооружившись такими знаниями, психотерапевт может предпринять вмешательство через выражение чувств, охвативших пациента, но в измененной, приглушенной форме, через признание успехов последнего и обеспечение «поддерживающей обстановки», благодаря которой пациент может отложить или подавить свою реакцию, что замедляет снижение его социальной активности.

Технические приемы С. п. незначительно отличаются от приемов, используемых в психоаналитической психотерапии. Однако в последней эта часть работы обычно выполняется пациентом в одиночку после идентификации невротического элемента, который является причиной его слабости. В С. п. психотерапевт помогает пациенту не упустить какую-то важную деталь («Я думаю, мы не упомянули о том, что вы не хотите ехать домой к матери из-за нежелания ее разочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-за этого чувствуете») и приступает к рассмотрению вариантов, после того как они были соответствующим образом определены: «Да, конечно, отказ от поездки к ней домой плохо на вас скажется, если вы полагаете, что это ее расстроит; но, с другой стороны, вы почувствуете, что лучше контролируете ситуацию с работой, принимаете решения, которые необходимы для вашей семьи». Хотя интерпретация не является основой С. п., она все же присутствует в этом виде лечения. Интерпретации в С. п. отличаются тем, как и сколь часто они даются и предварительной работой с пациентом, необходимой для того, чтобы он был способен их услышать, использовать и получить поддержку.

Медикаментозное лечение может быть важным аспектом С. п. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические или психотические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что должно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте поддержки.

С. п. является самой распространенной из всех используемых моделей психоаналитически-ориентированной психотерапии при шизофрении. Ее рассматривают, в частности, как стратегию выбора во всех случаях острой фазы процесса. В остром периоде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой, поэтому прежде всего раскрываются и поощряются спонтанно находимые самим больным наиболее адаптивные его варианты. Однако главная стратегия совладания в остром периоде — активное и грамотное участие пациента в процессе медикации (Вид В. Д., 1993). С целью решения коммуникативных проблем используется следующая типовая последовательность приемов психотерапии:

1) соотнесение видения больным ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений;

2) улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров социального контекста;

3) формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности;

4) идентификация дефекта общения, его психодраматическая демонстрация;

5) формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения проблем и выбор оптимального варианта на основе имеющихся коммуникативных ресурсов и предвосхищения возможных последствий;

6) планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация моделей поведения, отработка их с больным;

7) итоги выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, анализ новой стратегии поведения и переход к воспроизведению его в реальной жизненной обстановке.

В более широком контексте целью С. п. является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Karasu Т. В., 1980; Schulz G., 1980; Wynne L. С., 1980). Важными элементами С. п. в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в социальном окружении, ролевой тренинг и др.

См. также Копинг-механизмы (механизмы совладания), Поддерживающая психотерапия.

СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Особая форма психотерапии, которая ориентирована на супружескую пару, призвана помочь ей преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Kratochvil S., 1985), называется С. п.

Работа проводится либо с супружеской парой, либо с одним из партнеров, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте С. п. с врачом обсуждаются не проблемы «другого» супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

С. п. выступает в двух формах: как самостоятельный метод и как этап семейной психотерапии, В последнем случае супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение ребенка является следствием нарушений семейного контекста из-за некомпетентности их как родителей, которая обусловлена чувством неудовлетворенности супружескими отношениями. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: «Как вы предпочитаете решать эту проблему — вместе или родители будут посещать одни занятия вдвоем, а на других вы будете присутствовать все?» В настоящее время в С. п. наиболее распространены динамический, поведенческий и гуманистический подходы.

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнеров. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Основной предпосылкой психотерапевтических перемен является осознание участниками психотерапии связи между детерминантами поведения индивидов — их мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя свои мотивы, — с другой.

Целью поведенческого подхода в С. п. является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечивает:

1) управление взаимным положительным поведением супругов;

2) приобретение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем;

3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения.

Поведенческое направление в С. п. в настоящее время наиболее распространено во всех странах мира. Самые популярные его формы — заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги, в частности в форме конструктивного спора, приемы решения проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко определяют свои требования в терминах поведения и взятые на себя обязательства. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход: переход от общих жалоб к их конкретизации, далее от спецификации жалоб — к положительным предложениям, затем от положительных предложений — к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Методики, составляющие «Технику решения проблем» (Schindler L. et al., 1980) и «Руководство по решению проблем» (Кратохвил, 1991), являются простыми в использовании и достаточно эффективными при разрешении супружеских конфликтов. Авторы предлагают вести работу в несколько этапов: 1) Супруги заявляют проблему в конкретных терминах поведения (вместо «мне недостает внимания» следует сказать, какое внимание вам необходимо, что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание, «сколько раз в день, в неделю он будет делать...». 2) Партнеры рассказывают о том, какие чувства испытывает каждый, говоря о своей проблеме. 3) Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что их можно похвалить. Первое условие решения проблемы — оба партнера предлагают свои варианты, не критикуя их. Второе условие — из всех вариантов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги определяют, «чего бы хотелось достигнуть в идеале» и «что могло бы удовлетворить в реальности». Третье условие — соглашение партнеров должно быть четким, конкретным и контролируемым. Психотерапевтам, руководствующимся «Техникой решения проблем», рекомендуется посвящать каждую сессию решению отдельной проблемы и стремиться, чтобы обсуждение ограничивалось 10-20 минутами.

В настоящее время многие специалисты используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой и системной психотерапии.

В гуманистическом подходе к психологической коррекции супружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Сатир (Satir V., 1988) сравнивала гармоничный брак с вальсом — танцем, в котором каждый партнер, совершая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманистический подход (Rogers С. R., 1972; O'Neil N., O'Neil G., 1973) развился в противовес как динамическому, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и поведенческому подходу, слишком манипулятивному. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров:

1) принцип реальности, «здесь и теперь»;

2) уважение к личной жизни партнера;

3) открытое общение — не «читать» мысли другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях;

4) подвижность в исполнении семейных ролей — пробовать менять роли, независимо от того, какими традиционно они считаются — мужскими или женскими;

5) равноправие;

6) доверие;

7) аутентичность — знать себя, знать себе цену и ценить право другого жить согласно своим представлениям;

8) открытое партнерство — каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

В С. п. гуманистического направления психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания.

_Т_

ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционное применение суггестивных методов психотерапии с использованием телевизионной техники для распространения влияния психотерапевта на максимально большое число людей одновременно (на население города, области, целых регионов, всей страны).

Одной из причин возникновения Т. п. является стремление современных экстрасенсов (конца XX в.) применять телевизионную технику в качестве основного инструмента для непосредственного влияния на пациентов своей особой энергией прямо с телеэкрана или распространения экстрасенсорного воздействия и на неодушевленные предметы, например в форме «заряжения» (снабжения «лечебной энергией») воды, мазей, фотографий и многих других предметов, выставленных во время сеансов перед экраном телевизора. В последующем «заряженную» воду и другие предметы рекомендуется использовать в качестве аналогов лекарственных препаратов от разнообразных недугов, а многочисленные предметы после передачи в них космической энергии целесообразно зачислить, как утверждают экстрасенсы, в разряд излечивающих амулетов.

В былые времена позиции ортодоксальных психиатров не позволяли им рассматривать применение телевидения для реализации своих трюков экстрасенсами иначе как проявление в лучшем случае чудачества отдельных лиц. А состояние психического здоровья последних неизменно вызывало обеспокоенность у врачей-специалистов.

Но в последнее десятилетие наметилась тенденция к намеренному и целенаправленному использованию телевидения для формирования у огромной массы людей убеждения в том, что посредством телевизионной техники во время трансляции лечебно-оздоровительных сеансов народных целителей (экстрасенсов, магов различного толка, чудотворцев и приравненных к ним) запускаются в действие внутренние резервные механизмы организма (внутренняя «аптечка») у всех желающих освободиться от своих недугов. Именно эти механизмы избавляют пациентов даже от тяжелых, а порой и от неизлечимых заболеваний.

Необычайно широкую популярность в стране с 1988 г. приобрела Т. п., проводимая А. М. Кашпировским и А. В. Чумаком. Ее успех был подготовлен всеми сенсационными феноменами предшествующих лет, названными парапсихологическими и противопоставляемыми достижениям официальной науки и культуры. Медицинское применение их обещало быстрый, легкодостигаемый успех в диагностике и лечении многих болезней. Т. п. по поддержке органами массовой информации, наглядности и доступности для населения могла считаться апофеозом некритичного поклонения целителям.

Идея использования средств связи для психотерапии, в том числе в анестезиологии, не нова. Они применялись по мере развития техники. Еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Радио-, магнитофонные и грамзаписи психотерапевтических сеансов использовались в медицине и ранее. Телевидение в этих целях одним из первых применил П. И. Буль в 60-е гг. Предшествовало этому способу заочной визуальной психотерапии гипнотизирование с помощью фотографии и письма, к чему обращался еще В. М. Бехтерев и др. Обезболивание в гипнозе имеет полуторавековую историю и неоднократно обсуждалось на международных конгрессах.

Рассматривая суггестивные телесеансы и случаи их отрицательного влияния на психику реципиентов, следует прежде всего учесть морально-этическую сторону происходящего. Возражение вызывает следующее: 1) проводимое телецелителями безудержное саморекламирование при прямом или косвенном опорочивании других методов лечения признается безусловно недопустимым международным кодексом медицинской этики; 2) обращение к массовому сознанию, к недифференцированным механизмам регулирования поведения (прямое внушение истерических расстройств ради зрелищности и усиления психологического прессинга), принижение рационального отношения к происходящему; 3) отрицание основополагающего принципа медицины — необходимости индивидуального подхода к больному и лечению; 4) закамуфлированное внушение выгодных целителю идеалистических представлений («промывание мозгов»), что подтверждается положением о том, что «видеозапись не имеет лечебного эффекта» и, следовательно, сама телепередача несет в себе нечто, не передаваемое материальным копированием, а также заявлениями о возможности исцеления отсутствующих во время сеанса больных родственников. Все это породило парапсихологические спекуляции, объясняющие эффект особыми телепатическими способностями и «подкачкой» больных энергией мирового пространства; 5) «панацейный» характер проводимой Т. п., легкомысленная «торговля надеждой»; 6) сознательное замалчивание неудач, отрицание своей вины в них с перекладыванием ответственности за это на других; 7) пренебрежение интересами пациентов при осложнениях, трудности их устранения.