Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

БИПОЛЯРНАЯ ТЕРАПИЯ. Ситуация терапии, с одной стороны, и ситуация реальности медицинского учреждения, в котором больной находится на лечении, вынужденно разъединены и не всегда согласуются. В процессе психотерапии осуществляется конфронтация пациента со своими представлениями, фантазиями и устремлениями, подвергаемыми анализу; находясь в клинике, он должен проходить социальное научение и взаимодействовать с окружающими больными и медицинским персоналом.

Систематический учет этих двух аспектов известен как концепция Б. т. Она предложена немецким психиатром Энке (Enke H.) как средство сведения в единую систему процессов психотерапии (обычно групповой) и повседневной жизни, когда поведение больного рассматривается в качестве обратной связи с психотерапевтическим процессом. Оба полюса обозначаются как «пространство терапии» и «пространство реальности». В то время как в сфере терапевтического пространства господствует аналитическая интерпретация, в пространстве реальности поведение больного оценивается вполне реалистически. В терапевтическом пространстве общепринятые социальные нормы могут вербально нарушаться больным, в реальности же действуют положительные и отрицательные санкции как со стороны персонала клиники, так и со стороны окружающих больных. В задачу психотерапевта входит установление и распознавание взаимодействия между двумя долями с целью интеграции этих процессов, находящихся в параллельном развитии и взаимно дополняющих друг друга: пространство реальности в стационаре делает возможной проработку того, что получено в качестве инсайта в пространстве психотерапии.

БИФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Б. п. является методом параллельной психотерапевтической работы с двумя малыми группами — группой пациентов с различными формами нервно-психических расстройств и группой их родителей (Schindler R., 1960). Таким образом, Б. п. представляет собой промежуточную форму между групповой и семейной психотерапией.

Концепция Шиндлера основывается на наблюдении более чем 500 больных шизофренией, посещавших сеансы групповой психотерапии. Он пришел к выводу о ранней «институализации» ролевой структуры семей, в которых больные шизофренией фиксированно функционировали в психологически неблагоприятной омега-позиции. Шиндлер выделял в групповой психотерапии 4 позиции: альфа, бета, гамма и омега. Омега-позицию в психотерапевтической группе, как показали исследования Шиндлера, в некоторых семьях больных шизофренией занимают участники, имеющие низкий социальный статус вследствие отвержения другими членами группы. Спонтанное изменение ранговой позиции и связанного с ней ролевого поведения в «институализированной» семейной группе в процессе жизненного цикла оказывается невозможным. Приобретение опыта новых социальных ролей может быть достигнуто только в психотерапевтических группах. При Б. п. либо одна команда психотерапевтов параллельно ведет группу больных шизофренией и группу их родственников, либо два психотерапевта порознь ведут эти группы. После каждого занятия они обмениваются информацией и составляют план дальнейшей работы.

В России идеи Шиндлера получили развитие в исследованиях, посвященных реабилитации больных шизофренией (Воловик В. М. и др., 1978; Штыпель А. М., Коцюбинский А. П., 1984) и психотерапии детей с неврозами (Захаров А. И., 1982, 1988; Эйдемиллер Э. Г., Щеголев А. А., 1988).

Было установлено, что без психологической коррекции дисфункциональных отношений в родительских семьях эффективность лечения и реабилитации больных шизофренией незначительна, а психотерапия детей и подростков с неврозами вызывала возрастающее сопротивление и противодействие со стороны родителей. Семья не может не реагировать на факт заболевания одного из ее членов. Болезнь, как правило, вызывает или усиливает имевшуюся ранее дисгармонию семейных взаимоотношений. Складывающаяся при этом структура связей и взаимных ожиданий членов семьи, определяя социальные позиции больного, может препятствовать процессу реабилитации. Этим определяется целесообразность использования групповых форм работы, в том числе и Б. п.

В. М. Воловиком (1973) были предложены два взаимодополняющих вида групповой психотерапии — «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания», представляющие собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой психотерапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов делало возможным обсуждение широкого круга проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспективы половой жизни больного и его брачных отношений) и др. Занятия проводились еженедельно в течение 1 часа. Психотерапевты способствовали тому, чтобы группа родителей исследовала актуальные проблемы, а не биографию семьи.

По данным Гуо Шенг-Чанга (Gyo Sheng-Chang, 1994), проводившего семейную и Б.п. больных шизофренией на фоне фармакотерапии, число рецидивов по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозное лечение, снизилось почти в 4 раза. При Б. п. детей с неврозами были отмечены сходство личностной проблематики у детей и их родителей — инфантилизм, эмоциональная нестабильность, стремление функционировать в семье в регрессивных ролях жертвы, обиженного ребенка, послушника, а также сходная групповая динамика. На этапе зрелой группы психотерапевты часто предлагали участникам двух параллельных групп объединиться в общую группу, что способствует созданию благоприятных условий для коррекции взаимоотношений в системе «родитель—ребенок» в ситуации «здесь и теперь». Определенное сходство с моделью Б. п. имеет метод краткосрочной групповой психотерапии «Теплые ключи», основанный на попеременной работе двух малых групп в едином временном и пространственном контексте (см. Методика групповой психотерапии и тренингового обучения «Теплые ключи» Эйдемиллера и Вовка).

В настоящее время метод Б. п. наиболее распространен в странах Европы. В России параллельное ведение двух групп — детей и родителей — встречается реже (Кулаков С. А. и др., 1994).

БИХЕВИОРИЗМ. Направление в психологии, сформировавшееся в начале XX в. и являющееся теоретической основой поведенческой психотерапии. Основоположником Б. является Уотсон (Watson J. В.), который ввел этот термин и опубликовал первую программу Б. Значительное влияние на формирование Б. оказали эксперименты Торндайка (Thorndike E. L.), заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Методологическими предпосылками Б. явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только доступное непосредственному наблюдению. Б. во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей Б., психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Поведение человека, так же как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул— реакция» (S->R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального Б., по сути, игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Однако в дальнейшем Б. обращается и к этим процессам. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул—реакция» за счет введения промежуточных переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена (Tolman E. С.) и Халла (Hull С. L). Основная формула Б. трансформируется в формулу «стимул — промежуточные переменные — реакция» (S->r->s->R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции — как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) — это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением.

Центральной проблемой Б. является проблема научения. В качестве основной цели поведения выступает адаптация. Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, Б. определяет их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился в жизни. Невротический симптом рассматривается как неадаптивное поведение, которое сформировалось в результате неправильного научения. В соответствии с этим основная цель поведенческой психотерапии — редукция, устранение симптома, иными словами, замена неадаптивных способов поведения на адаптивные, эталонные, нормативные, правильные, что достигается в процессе научения. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании определенных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными Б. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы S->r->s->R. Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтические воздействия на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы. Так, методы, основанные на классическом обусловливании, используют схему S->R (например, систематическая десенсибилизация); основанные на оперантном обусловливании — схему:

(например, так называемая жетонная система). Медиаторное направление концентрирует воздействие на промежуточных переменных в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (побудительные, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии, или когнитивные, как в когнитивной психотерапии) и какие психотерапевтические мишени определяются.

В клинической практике Б. не только является теоретической основой поведенческой психотерапии, но и оказал существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой.

_В_

ВЕРБАЛИЗАЦИЯ. В широком смысле это понятие означает вербальное (словесное) описание переживаний, чувств, мыслей, поведения. В специальной терминологии (Helm J., 1978) В. определяется как точное словесное описание психотерапевтом эмпатического понимания эмоционального содержания переживания пациента.

В. отличается от эмпатии более дифференцированной реакцией психотерапевта на высказывания пациентов, в которых лишь намечается эмоциональное или мотивационное содержание, а их значение пока неясно, неизвестно или малоосознаваемо пациентом. Важнейшим аспектом В. является сообщение психотерапевтом пациенту своего эмпатического понимания переживаний и поведения больного доступным последнему языком. Качество и выраженность В. могут быть различными. При высокой степени В. психотерапевт эмпатически очень точно описывает эмоциональные стороны конкретного актуального переживания с позиций внутреннего мира пациента. Он способен различать в высказываниях больных экстернальное (внешнее) и интернальное (внутреннее) содержание. При низкой степени В. психотерапевт не выявляет личностно-эмоциональных аспектов в беседе, предпочитая делать замечания, давать советы и высказываться о внешней стороне проблем больного. Психотерапевту важно уметь выделять из интернального содержания высказывании наиболее существенные проблемные аспекты переживаний, помогать пациенту прояснить их и вербализовать в приемлемой и ясной для него форме. Благодаря такому поведению психотерапевта повышается самоэксплорация больного, под которой следует понимать степень активности, с которой он привносит в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, свои размышления и выводы. При высокой степени самоэксплорации пациент подробно излагает свои связанные с той или иной проблемой переживания, старается прояснить их и благодаря этому адекватнее понимает себя, других и жизненную ситуацию, а также предпринимает попытки изменить поведение, что способствует редукции невротической симптоматики.

Примерами низкой и высокой степени В. могут служить два следующих ответа психотерапевтов на одно и то же высказывание пациента. Пациент: «Я нахожусь в весьма трудной ситуации; собственно, я хочу разойтись с этой женщиной; когда же я хочу сказать ей об этом, мне становится жаль ее и я не могу этого сделать». Замечание при низкой степени В.: «Наверное, для вас обоих было бы лучше как можно быстрее выяснить отношения». При высокой степени В.: «Вы находитесь в состоянии душевного смятения — намереваетесь уйти, но из-за сострадания и нежелания сделать ей больно вы не можете вести себя как хотите, собираясь сказать ей о желании уйти».

Процесс В. имеет лечебный характер, так как формирование нового понимания у пациента само по себе приводит к изменению в прежней дезадаптивной системе представлений о себе и конфликтной ситуации. В условиях эмпатической коммуникации психотерапевт оказывает помощь пациенту посредством В., последовательно проникая в те сферы переживаний, о которых пациент прежде не мог высказаться. Скованность в эмоциональном реагировании и поведении больных часто проявляется в том, что они с трудом находят слова для выражения своих чувств, импульсов, оценок. Эмпатический подход психотерапевта с В. проблем пациента оказывает терапевтическое влияние не только на осознание этих проблем и формирование нового опыта, но и на ослабление дезадаптивной психологической защиты. Однако нередко психотерапевт эмпатически тонко понимает переживания больного, но не способен вербально передать это понимание в доступной для пациента форме.

Измерение степени В. осуществляется с помощью специально разработанных тестов, включающих фрагменты высказываний пациентов из психотерапевтических бесед. Опыт такого исследования (Ташлыков В. А., Фробург И., 1985) показал обоснованность использования при подготовке психотерапевтов тренинга практических навыков В., расширяющих их диапазон и способствующих гибкости психотерапевтического поведения.

ВЕРБАЛЬНЫЕ И НЕВЕРБАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Основой подобной классификации методов групповой психотерапии является преобладающий тип коммуникации и характер получаемого материала. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции.

К вербальным методам групповой психотерапии обычно относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным — психогимнастику, проективный рисунок, музыкотерапию, хореотерапию и др.

Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, однако практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального поведения и взаимодействия в процессе использования вербальных методов (например, групповой дискуссии) позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание той или иной вербальной коммуникации. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации, эмоциональных состояний. В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, наметилось частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «рациональный», «познавательный», «когнитивный» и противопоставление трех последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смысле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов групповой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целесообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуникации. Не существует данных, позволяющих утверждать, что вербальные методы способствуют лишь интеллектуальному осознанию, т. е. выполняют когнитивную функцию, а невербальные — эмоциональному переживанию. Каждый психотерапевтический метод в рамках групповой психотерапии, вне зависимости от того, вербальный он или невербальный, может затрагивать и когнитивную, и эмоциональную, и поведенческую сферы пациента.