Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрическим током. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.

При соответствующей технической изобретательности практически для каждого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения задачи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула. В качестве примера можно привести больную, страдавшую истерическим параличом ног и потерей чувствительности в ногах. На ноги и два пальца ее руки помещались электроды: на пальцы руки — электроды, через которые больная могла получать болезненный электрический разряд, а на ноги — электроды, посредством которых осуществлялась слабая электростимуляция, улавливаемая при сохранной чувствительности и не носящая болезненного характера. Больной давалась инструкция: если от электродов на ногах у вас появятся какие-то ощущения, нажмите на выключатель, иначе через 5 секунд последует сильный, болезненный электрический разряд в пальцы руки. Больная должна была решать задачу по различению слабого стимула, непроизвольно снижая порог болевой чувствительности. Во время первой процедуры у больной не отмечалось никаких реакций избегания, и она получила несколько болезненных электрических ударов. Во время второй процедуры после первого электрического разряда появились выраженные вегетативные реакции и даже рвота. Во время третьей процедуры больная два раза подряд нажала на кнопку выключателя, вовремя предупреждая подачу болезненного электрического разряда, и отметила при этом, что у нее появилась чувствительность в ногах. Одновременно у нее возникли произвольные движения в ногах, и пациентка смогла самостоятельно пойти в палату. В последующем не отмечалось рецидива симптоматики, и через несколько дней она была выписана.

А. т. используется при лечении алкоголизма, хронического никотинизма и других заболеваний.

АВТОЛОГОКАТАРСИС АТАНАСОВА. Современные общедоступные методы записи звука и изображения стремительно внедряются в психотерапию. До сих пор не оценено их значение для ускорения отреагирования. Атанасов (Атанасов Ат., 1990) использовал магнитофон с целью создания раздражителей для «инсценировки». Было установлено, что насколько раздражитель ближе к поведению больного, перенесшего психотравму, настолько живее у последнего аффективная реакция. Это особенно важно для естественных звуковых раздражителей со значением несловесных связующих моментов — восклицаний, вздохов, плача. Известно, как сильно воздействуют подобные выражения человеческого страдания и на здоровых и незаинтересованных лиц. Никакое подражание этим звуковым выражениям не может так непосредственно действовать на пациентов, как их собственные аффективные возгласы, собственное ускоренное и неравномерное дыхание, восклицания и крики. Поэтому во время репродукции осуществляется магнитофонная запись именно того, что больные воспроизводят, — их возгласы, вздохи, дыхание, выкрики, плач. При прослушивании этих записей пациенты всегда реагируют бурными эмоциональными разрядами, у них особенно живое отреагирование (Атанасов, 1970).

Методика А. А. проста и легкоосуществима. Во время репродукции больных, живо реагирующих разговором, плачем и др., делают магнитофонную запись. В паузах, когда нет шумных порывов, записывают дыхание (в это время микрофон подносится очень близко к губам больного). Вся запись должна занимать около 15 минут. Если больной не репродуцирует, а только аффективно рассказывает о своих психических травмах, записывают его высказывания. В любом случае больному сообщают о цели записи, заверив его в том, что запись никогда не будет предоставлена третьим лицам, и строго придерживаются этого. Во время сеанса пациент должен находиться в положении, удобном для репродукции, — лежа, расслабленным, с закрытыми глазами. Больные с большим вниманием относятся к технической записи самих себя. После нее они часто продолжают репродуцировать. Запись обычно прослушивается один раз в день или два раза подряд, после чего больному предоставляется отдых. Несмотря на то, что отреагирование протекает исключительно бурно, отдельные сеансы обычно короткие и не продолжаются более 15-20 минут. А. А. как методика создает ряд удобств для врача. Он может сократить продолжительность как серии отреагирующих сеансов, так и отдельных процедур, поручить вспомогательному персоналу проведение некоторых сеансов и наблюдение за больными. При репродукции новых психотравм производят новую запись.

А. А. — процедура, приводящая к сильному аффективному разряду и резко выраженным вегетативным отклонениям. Нередко пациенты относятся к А. А. с недоверием, раздражением, настороженно, но это касается, как правило, первых (1-3) сеансов. Далее аффективные разряды исчезают, и больной начинает выслушивать собственные реакции (плач, крики и др.) с явным спокойствием. Отреагирование и улучшение наступают сравнительно быстро, что отчасти искупает переживания больных. Есть основания считать, что лечебный механизм А. А. тот же, что и при репродукции, если она сопровождается адекватно подобранными раздражителями. Наблюдение за отдельными сеансами показывает значительное уменьшение реакций пациента, что отражает различную степень возбуждения нервных структур, связанных с определенной психотравмой.

В А. А. устанавливается ряд закономерностей отреагирования. Собственный голос, вздохи, тяжелое дыхание и др. — сильный направляющий момент, дающий толчок отреагированию и обычно маскирующий проявления диссоциации, выраженные в латентной, органной и эмоциональной фазах. Нередко наблюдается период ухудшения самочувствия, сопровождающийся усилением жалоб как диффузных, так и локальных. В ходе А. А. выявляются красочные сновидения, отражающие содержание психотравмы. При А. А. часто наблюдаются изменения памяти. Больной начинает активно сообщать о психических травмах, о которых не вспоминал при сборе анамнеза, несмотря на то, что последний составлялся достаточно тщательно. После первых 1-3 сеансов все без исключения больные, в лечении которых был использован этот метод, часто жалуются на назойливые воспоминания о мучительных переживаниях и их подробностях.

Атанасовым исследовались некоторые физиологические реакции больных во время автологокатарсиса. Дыхание нередко бывает нерегулярным, но непосредственно после процедуры оно нормализуется. Пульс учащается, однако нормальная частота его восстанавливается быстро, часто еще во время сеанса. Артериальное давление меняется во многих случаях, но по-разному — как в сторону повышения, так и в сторону понижения.

Обратная связь всегда сохраняется; более чем у половины больных во время первых сеансов врач идентифицируется с лицами, участвовавшими в психотравмирующей ситуации.

См. также Катарсис, Катарсическая психотерапия.

АДАПТАЦИОННАЯ ПСИХОДИНАМИКА РАДО. Структурная модель А. п. Р. вводит ряд градаций психологической защиты, связанной с различными уровнями интеграции психики. В определении автора, наиболее примитивный, «гедонический» уровень, филогенетически предшествующий всем остальным, ответствен за боль и удовольствие и активируется состоянием физиологического и инстинктивного напряжения. Второй, «эмоциональный» уровень регистрируется по наличию таких эмоциональных состояний, как гнев, страх, печаль и любовь. Это более развитый филогенетический уровень, связанный с возможностями организма изменять свою среду. Следующая стадия интеграции включает корковые отделы и замещает эмоции и «эмоциональное мышление» мыслительными процессами более высокого, «самоатрибутивного» порядка. Они обеспечивают способность предвосхищать и организовывать средства нападения или бегства. Эмоциональный и мыслительный уровни постоянно взаимодействуют между собой. Все 3 уровня защитной интеграции снабжены механизмами обратной связи. Так, болевая стимуляция активирует гедонический уровень, а также эмоциональный и мыслительный уровни. Это делает возможным реакции предвосхищения и адаптации.

Согласно Радо (Rado S.), невроз представляет собой продукт ошибочных реакций организма на опасность, регистрируемых как «неудачи приспособления в критической ситуации». Сигнальное устройство, возбуждаемое любым болевым стимулом, угрожающим организму, или предвосхищением боли, является основой «поведения в критических ситуациях». Мотивация к поведению в критических ситуациях превалирует над всеми остальными типами мотивации. В состоянии эмоционального расстройства это правило, однако, может не соблюдаться.

На гедоническом уровне организации боль вызывает «реакцию сброса» в форме физиологических реакций, имеющих целью избавление от внешних враждебных стимулов. Примеры таких реакций — рвота, понос, плевание, чихание и кашель. Психической параллелью «принципа сброса» является механизм вытеснения. Страх и гнев обусловливаются предвосхищением боли. Они предостерегают о надвигающейся угрозе и вызывают защитные поведенческие реакции бегства (при страхе) и нападения (при гневе). На социальном уровне бегство может проявляться в подчиняемых и зависимых отношениях с авторитетными фигурами, нападение — в вызывающем поведении с ними. На уровне «эмоционального мышления» регуляция осуществляется путем формирования мыслительных шаблонов страха и гнева. Более дифференцированное восприятие различных эмоций способствует большей гибкости поведенческого рисунка. Тем не менее индивид по-прежнему остается в поле влияния механизмов борьбы и бегства в ответ на болевую стимуляцию. Базисные реакции в кризисных ситуациях на уровне «безэмоционального мышления» до какой-то степени контролируются интеллектом. Происходит более совершенное распознавание надвигающейся угрозы для организма с оценкой возможности совладания с ней. На наиболее высоком уровне «самоатрибуции» повышенная гордость сопровождает реакцию гнева или осознание собственной силы, в то время как за снижением самооценки следуют реакции страха или сознание собственной слабости.

Совесть индивида формируется под воздействием родительских дисциплинарных поощрений и наказаний. Страх наказаний и обусловленные им ограничения автоматизируются и не утрачивают своей силы во взрослой жизни. Послушание и моральные принципы, вытекающие из этого, также сохраняются в качестве адаптивных шаблонов поведения. Следование велениям совести является последствием страха родительского наказания.

Искушение может спровоцировать реакции гнева и возмущения, которые, преодолевая запреты, налагаемые совестью, могут побудить к непослушанию. Оно в свою очередь может вызвать страх заслуженного наказания, что может привести к желанию вернуться на прежние позиции. Гневный вызов, следовательно, может быть внутренне превращен в самобичевание, раскаяние и мольбу о прощении в надежде восстановить родительское благоволение. Этот искупительный стереотип поведения может оказаться фиксированным; тогда индивид постоянно ищет прощения, наказывая себя. Более опасны феномены самонаказания за воображаемую вину и предвосхищающего болевого наказания как пускового фактора удовлетворения запретных желаний. Иногда индивид оставляет упреки в собственный адрес; тогда гнев направляется на лицо, внушающее страх.

Недостаточность контроля кризисных ситуаций может быть вызвана излишним страхом, гневом и болью. Результатом является избыточность реакции на существующую опасность и реакций, характерных для кризисных ситуаций в отсутствие реальной опасности. Внешние проявления эмоций становятся чрезмерными. Чтобы остановить их, организм может прибегнуть к вытеснению и другим автоматическим механизмам «сброса». Все поведенческие нарушения являются следствием таких дефектов в приспособлении к кризисным ситуациям.

Радо подчеркивает, что природа снабдила человека механизмом выживания, функционирующим по приспособительным стереотипам, которые с возрастом меняются как по силе, так и по форме. Схематично период юности характеризуется стереотипами зависимости; взрослый период — стереотипами ориентации на собственные возможности; период старения — стереотипами снижающейся адаптации. На ранних этапах механизм выживания диктует подчинение внутренних желаний родительским требованиям. В результате может выработаться тактика заискивания, обмана или шантажа и искупительные или агрессивные формы совладания с действительным или мнимым отверганием. Наблюдается бессознательное стремление к удовлетворению потребности в зависимости с отказом принять родительские ограничения. Цивилизация диктует укрощение реакций детской ярости; родители применяют дисциплинарные меры, чтобы сдержать реакции ребенка и контролировать их. Механизм совести формируется на базе этого обусловливания и помогает развитию ответственной независимости. Это облегчает контроль кризисных ситуаций; реалистическое мышление и поведение заменяют эмоциональное мышление и активность; ориентировка на собственные возможности замещает зависимость.

Значение А. п. Р. для лечения вытекает из ее трактовки функций «Я». Подчеркивается, что весь материал, полученный в процессе беседы, должен соотноситься с актуальными проблемами адаптации. В эмоциональной матрице «добродетельных эмоций» (любовь, сострадание), контролируемых разумом («адаптивный инсайт»), психотерапия направлена на поддерживающие, воспитательные (репаративные) или реконструктивные цели в зависимости от уровня мотивации больного. Очевидны 4 категории мотивации, которые определяют приемы, больше всего подходящие для индивида. Эти формы мотивации соотносятся со стадиями развития личности. Первый уровень — «магическое стремление» к идеализируемому родителю — делает возможным использование такого суггестивного приема, как гипноз. Второй уровень, характерный для более высокой стадии развития, — «взывание к родителям» — также адресуется к ограниченным целям и делает возможным применение воспитательных мер и убеждений. Третий («кооперативные усилия») и четвертый («реалистическая ориентация на собственные возможности») уровни позволяют использовать приемы, направленные на реконструктивные цели.

С помощью психотерапии возможен перевод больных с ограниченных форм мотивации к более зрелым. Если больной стремится к развитию, может быть использована реконструктивная психотерапия, направленная на внутренний конфликт, с целью привести больного к наивысшему уровню ориентации на собственные возможности. В фокусе внимания здесь прежде всего распознавание и разрешение ярости больного, выражаемой или подавляемой, а также чрезмерного страха наказания. Осознание того, что сегодняшнее поведение коренится в опыте и искаженных представлениях детского возраста, является существенным ингредиентом реконструктивной психотерапии, хотя целесообразность фокусирования исключительно на инсайте и подвергается сомнению. В ходе лечения психотерапевт должен постоянно быть начеку относительно регрессивных отступлений больных в сторону зависимости, помогая им вернуться к мотивации, ориентирующейся на собственные возможности. Потребность же больного в зависимости используется для форсирования эмоционального научения с помощью воспитательных приемов. Психотерапевт постоянно интерпретирует разницу между реалистическими и инфантильными аспектами поведения больного при психотерапии и вне ее. В отличие от классического психоанализа, рассматривающего перенос как проявление тенденции к компульсивному повторению прежних ситуаций, Радо считает его регрессивной реакцией больного (пронизанной отношениями с родителями) на актуальные неудачи приспособления вследствие дефицитарного поведения в кризисных ситуациях. Прослеживанию истоков неуспешных действий в кризисных ситуациях и «коррекции эмоциональной структуры» памяти способствуют правильные интерпретации. Работа с переносом происходит таким образом, чтобы помочь больному распознать, что беспомощность и гнев по отношению к психотерапевту в действительности направлены к персонажам прошлого. Больного поощряют к воспроизведению в памяти современных фрустрирующих сцен с замещением действительных участников соответствующими персонажами прошлого, к ориентации на собственные возможности и расширению реалистического приспособления. Сны рассматриваются в качестве компенсаторных реакций на неразрешенные конфликты предшествующего дня, как «предохранительный клапан латентных эмоциональных реакций больного». Активность психотерапевта поощряется, в особенности в воспитательной роли.