Файл: араанды мемлекеттік медицина университеті Жпалы аурулар жне дерматовенерология кафедрасы.doc

Ф КГМУ 4/3-04/5

2007 ж. 14 маусымдағы №6 НХ

Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

Жұқпалы аурулар және дерматовенерология кафедрасы

Дәрістер
Тақырыбтар: Мерез этиология,эпидемиология,жалпы агымы. Мерезде шырышты кабаттын зақымданулары.

Пән IB 3221 «Дерматовенерология»

Мамандық 5B130200 «Стоматология»
Курс: 3
Уақыты (ұзақтығы) – 1 сағат

ҚАРАҒАНДЫ 2017

Кафедра мәжілісінде талқыланып және бекітілген

«____»_____2017 ж. №_____ Хаттама

Кафедра меңгерушісі,м.ғ.д.,профессор А.А.Ким


Тақырыбы: Мерез этиология,эпидемиология,жалпы агымы. Мерезде шырышты кабаттын зақымданулары.
Мақсаты: Студенттерге мерездің этиопатогенезін, өту ағымын, адам организміндегі спецификалық иммундық реакциялардың иммунитет пен аллергияның дамуы.

Дәріс жоспары:

1. 
   Мерездің жіктелуі.
   
2. 
   Қатты шанкрдың негізгі клиникалық көріністері.
   
3. 
   Екіншілік мерездің сифилидтерінің жалпы көріністері.
   
4. 
   Папулезді сифилидтердің түрлері.
   
5. 
   Біріншілік мерезбен науқастарды күту ерекшеліктері.
   
6. 
   Общественная и индивидуальная профилактика сифилиса.
   

Мазмұны:
Туа және жүре пайда болған мерездің жіктелуі:

• 
  Біріншілік серонегативті мерез
  
• 
  Біріншілік серопозитивті мерез
  
• 
  Жаңа пайда болған екіншілік мерез
  
• 
  Екіншілік рецедивті мерез
  
• 
  Екіншілік латентті мерез
  
• 
  Белсенді үшіншілік мерез
  
• 
  Латентті үшіншілік мерез
  
• 
  Ерте серопозитивті латентті мерез
  
• 
  Кеш серопозитивті латентті мерез
  
• 
  Ерте туа пайда болған мерез
  
• 
  Кеш туа пайда болған мерез
  
• 
  Латентті туа пайда болған мерез
  
• 
  нейромерез
  
• 
  висцеральды мерез.
  

Мерез (Syphilis) – бозғылт трепонемамен зақымдалғанда дамитын созылмалы инфекциялық ауру. Жыныстық қатынас арқылы жұғады, бірақ плацента арқылы (туа біткен мерез) тұрмыстық қатынас арқылы (тұрмыстық мерез) қан құйған кезде (гемотрансфузионды жол) жұғып да мүмкін.

Этиология. Мерездің қоздырғышы бозғылт трепонема болып табылады, Spirochactales қатары, Spirochaetaceae тұқымдастығы, Treponema туыстығына жатады. Морфологиясы бойынша бозғылт трепонема сапрофитті спирохеталардан айырмашылығы бар (Spirochetae buccalis, Sp. rerfringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Микроскоппен қарағанда бозғылт трепонема спираль тәрізді микроорганизм, орташа есеппен 8-10 оралымнан тұрады. Трепонеманың жалпы ұзақтығы 7-14 мкм аралығында, қалыңдығы 0,2-0,5 мкм. Бозғылт трепанемаға сапрофитті түріне қарағанда қозғалғыштық тән. Ол түсетін, маятник тәрізді, контрактильды, өз осі бойымен айналу, тербелу тәрізді қимылдар жасайды. Электронды микроскоп көмегімен бозғылт трепонеманың морфологиялық құрылымының күрделі құрылысы анықталды. Трепонема мықты үш қабатты мембранамен, торша қабырғасымен, мукополисахаридті кабық тәрізді затпен қапталған. Цитоплазмалық мембрана астында фибриллалар – жіңішке жіршелер күрделі құрылысты, көп жақты қамтамасыз ететін, орналасқан. Фибриллалар соңғы нірімдерге және цитоплазмалық цилиндрдің жеке бөліктеріне блефаропласт көмегімен бекиді. Цитоплазма ұсақ түйіршікті, онда ядролық вакуоль, ядролық мезосомалар орналасқан. Әртүрлі эндо- және экзогенді факторлардың (алдында қолданылған мышьяк препараттары, антибиотиктер) әсерінен бозғылт трепонемалардың биологиялық қасиеттері өзгерген. Осылайша, бозғылт трепонемалар цистаға, спораға, L-түріне, дәнге айналуы, нәтижесінде науқастың иммунды қаны азайған кезінде спираль тәрізді вирулентті басқа түрге ауысып, аурудың белсенді көріністерін дамытады.

---

Бозғылт трепонемалардың лабораториялық диагностикасы.

Мерездің ерте түрлерінің (біріншілік және екіншілік) диагноздын қою үшін бозғылт трепонеманы мерездің белсенді элементтерінен іздеу жүргізеді (біріншілік сифиломада, эрозивті папуладан, жазық кондиломадан). Бозғылт трепанеманы бояу әдісі өзінің практикалық мәнін жатып отыр себебі бозғылт трепонема анилин бояуларын нашар сіңіреді (осыдан қоздырғыштың аты «бозғылт»). Онымен қоса, бояу барысында бозғылт трепонеманың вульгарлы спирохетадан басты ажыратпалы белгісі жатылады - әрқилы қозғалуы. Барлық лабораторияда бозғылт трепонемаларды тірі күйінде жүргізеді, яғни қарапайым жарық микроскоп пен көру алаңын пароболоид –понденсормен қараңғылайды. Пароболоид-конденсор қараңғы көру алаңында экссудат тамшысында орналасқан, денелер (лейкоциттер, эпителий клеткалары, майда денелер) сонымен бірге бозғылт трепонемаларды шаммен бүйір жарықтандыру арқылы көруге көмектеседі.

Эрозияның, ойық жараның, эрозиялы бөртпелердің бетін терінде және кілегей қабаттарда, натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіне батырылған тампонмен тазалайды. Бұл процедураны бірнеше рет жүргізеді, себебі оның бозғылт трепонеманы іздеуде едәуір маңызы бар: ошақты тек қабыршақ, ірің, қанды қақымдардан ғана емес, беткей орналасқан сапрофитті спирохеталардан тазартады, ал бозғылт трепонема ұлпа ішілік паразит болып табылады. Кейін бетін платина ілмекпен немесе күрекшемен сипап, сірлі сұйықтық пайда болғанша жалғастырады. Нәтиже теріс болма, зерттеуді бірнеше рет қайталайды. Сирек жалған теріс нәтижелер бұрындары зақымдалған ошақты антисептиктермен өңдеудің әсерінен болады. Моноклональды немесе поликлональды антиденелермен люминесцентті микроскопия қолданылады. Қай талап тексерудің алдында зерттелетін элемент бетіне жақсы тазаруы үшін 24 сағ. натрий хлоридының изотоникалық ерітіндісімен примочка қояды. Сыртқаттың диагностикасы үшін сонымен бірге аймақтық лимфа түйіндерін, клиникалық көрінісі батынша, қанды мерезге тексеру нәтижелері, жыныстық партнерін зерттеу нәтижелері (конфронтация) бойынша жүргізіледі.

Мерезді жұқтыру жағдайлары мен түрлері.

Мерездің қоздырғышы – бозғылт трепонема адам ағзасына зақымдалған тері немесе кілегей қабат арқылы енеді. Мерез қоздырғышы енетін кіру қақпалары байқаусыз түрде болуы да мүмкін. Мерезбен ауыратындар қормағандар үшін қауіпті, әсіресе оларда инфекцияның белсенді көріністері бар болса, ол кезде бозғылт трепонема беткейге ұлпа тереңінен серуммен бірге, үйкелу әсерінен (жүрген кезде), фрикция кезінде (жыныстық қатынас кезінде, тітіркенуден (механикалық, химиялық) тағаммен (ауыз қуысында мерездік бөртпелер болған жағдайда) «шайылып» шығады.

---

Қазіргі кезде мерезбен негізгі жұғу жолы мерезбен науқастың сау адаммен жыныстық қатынасы арқылы; тұрмыстық жұғу жолы (жалпы ыдыспен, темекімен, трубкамен) сирек кездеседі. Жыныстық жолдан тыс жұғу, егер науқастың ауыз қуысында эрозивті меру элементі болса болуы мүмкін. Сирек жағдайларда трепонемалар тұрмыс заттарына түссе, инфекция таратушылар аралығы болуы мүмкін (ылғал ортада трепонемалар адам ағзасынан тыс ұзақ уақыт бойы тіршілік етуге қабілетті). Дәрігерлер және басқа да мед. персоналдар мерезбен ауыратын науқасты қараған кезде немесе емдік процедуралар кезінде жұқтыруы мүмкін. Мұндай жағдайлар акушерлер, хирургтар, акушер-гинекологтар, стоматологтар, венерологтар, бозғылт трепонемаға зерттеу жүргізген лабораториялық жұмысшылар арасында байқалған. Жұқтырып алмас үшін қолғаппен жұмыс істеу керек, қолдың терісінің бүтіндігін бақылап, науқасты тексерген соң (әсіресе мерездің жұқпалы кезеңінде) қолын дезинфицирлеуші ерітіндімен сүрту керек.

Сонымен қоса мерезбен ауыратын донордың қанын тікелей құйған жұғуы мүмкін. Науқастың сілекейі егер аузында мерездік элементтер болса ғана жұғуы болып табылады. Мерезбен ауыратын әйелдің сүті, емшек үрпісінде мерездік өзгерістер болмаса да жұғу көзі болып табылады деген көзқарас бар.

Сонымен бірге белсенді мерезбен науқаста жыныс мүшесінде көріністері болмаса да сперманың жұқпалы ауру көзі болатындығы туралы сұрақтар туады. Оған қоса мерезбен науқастардың тері мен зәрі жұқпалы емес деп есептейді. Мерез инфекциясының бір жұғу жолы болып плацента арқылы жұғу болып есептеледі: науқас әйелден ұрыққа плацента арқылы. Нәтижесінде тума мерез дамиды. Эксперимент жүзінде мерездік инфекцияның дамуына жануар ағзасына енгізілген қоздырғыштың саны да әсер ететін дәлел денген. Бұл адамдар үшін де белгілі мағынаға не (сондықтан мерездің белсенді түрімен ауыратын науқаспен бірнеше рет жыныстың қатынаста болғандар үшін мерезді жұқтыру қаупі жоғары, бір немесе қысқа уақытқа қатынаста болғандармен салыстырғанда) жұқтырылғандық критерилері болмаған күннің өзінде венерологтар мерездің жұқпалы тұрімен науқаспен жыныстың қатынаста болғандарға, тұрмыстық қатынаста тығыз араласқандар үшін (әсіресе балаларға) превентивті ем қолданған жөн.
Мерездің жалпы ағымы.

Ағзаның бозғылт трепонеманың енуі мен көбеюіне жауап реакциясы, аурудың белсенді клиникасы айқын кеңі мен тері мен көзге көрінетін кілегей қабаттарда белгілерінің болмауымен сипатталатын кезеңнің ауысып отыруымен көрінеді уақыт өте келе симптомдар айқын, зақымның ауырлығы күшейеді, тек клиникалық емес, сонымен қоса ағзаның иммунологиялық реактивтігінің өзгеруіне байланысты. Патолого-анатомиялық белгілері де өзгереді. Мерездің «Классикалық ағымында кезеңдердің аужуының заңдылығына француз сифилидологы Рикор назар аударған. Осы кезеңділікке сай мерез ағымының инкубациялық, біріншілік, екіншілік, үшіншілік кезеңдерін ажыратады.

---

Мерездің ағымы:

Мерездік инфекция клиникалық симптоматикалығының өзіне тәрізділігімен ерекшеленеді – белсенді және жасырын көріністерінің алмасуы. Сифилидологтардың байқалауларынша бір топ науқастарда жұқтырғаннан соң ұзақ уақыт басты симптомсыз ағым туады.

Сырқатты серологиялық реакциялардың оңшәнділігі мен не ішкі мүшелер немесе жүйке жүйесінің кенет пайда болған зақымдары арқылы анықталады. Мерездің бұндай ағымын неведомым күтпеген (Lues ignoral) деп атайды, себебі науқаста, дәрігерде жұқтыру мерзімен анықтайтын нақты объективті мәліметтер жоқ.

Сырқаттың сыртқы көріністерінің заңды түрде жасырын түріне ауысуын ХҮІІІ ғ. француз сифилидологы Ф. Рикор айтқан болатын. Бұл кезеңділік қазіргі кезде сақталған, осыған қарай мерез ағымында келесі кезеңдерді атап көрсетеді:

Инкубациялық.

Біріншілік.

Екіншілік.

Үшіншілік

Серологиялық реакциялар арқасында мерездің өзіне тән ағымы нақтыланды, бірншілік кезеңді серонегативті, серопозитивті, екіншілік – жаңа, жасырын, қайталамалы, үшіншілік – белсенді, жасырын деп бөлінеді.

Инкубациялық кезең, жұқтырғаннан аурудың бірінші клиникалық симптомы – қатты шанкр, пайда болғанға дейінгі кезең. Инкубациялық кезеңнің орташа ұзақтығы 3 апта. Алайда әртүрлі елдердің көптеген сифилидологтары бұр кезеңнің 1-2 айға тіпті одан да көпке созылуы мүмкіндігін айтады әсіресе көптеген жағдайларға (ЖРВИ, баспа, пневмония, т.б.) байланысты антибиотиктерді салыстырмалы аздаған мөлшерде қолданса. Сирек жағдайда туберкулезбен, алкоголизммен қалжыраған адамдарда инкубациялық кезеңнің қысқаруын (15-18 күнге дей) кездестіруге болады.

Мерездің бірінші кезеңі - сырқаттың бастапқы кезеңі, ағзаның ішкі трепонемалар периневральды лимфа кеңістіктері арқылы, сонымен бірге қан арқылы инфекцияның спирохетемиялық сипатта жайылады. Алайда сырқаттың бірінші көрінісі-қатты шанкр пайда болуы алдында продромальды симптомдар әлсіздің, қалтырау, субфебрилитет, буын, сүйектерде ауырумен, аймақтық және жекелеген лимфа түйіндерінің ұлғаюымен көрінуі мүмкін. Инкубациялық кезеңде серологиялық реакциялар терісі, себебі қанда антиденелер концентрациясы жеткіліксіз. Біртіндеп инфекциялық иммунитеттің иммунобиологиялық реакциялары дамиды, ағзаның мерездік инфекцияға жаңа сапалық қатынасы дамиды – клиникалық симптоматиканың арнамалы сипаты қалыптасады. 2-4 аптадан соң қатты шанкрдан соң комплемент байланыстырушы реакция (КБР) Вассерман реакциясы (ВР) басқа да серологиялық реакциялар оңмәнділене бастайды, сол біріншілік кезеңді серонегативті, серопозитивті деп бөлуге негіз болды. Осылайша біріншілік кезең қатына шанкрды пайда болу кезеңі мен екіншілік мерез бөртпелерінің пайда болуына дейін теңбе тең кезеңнен тұрады: 2-4 апта – біріншілік серонегативті және 2-4 апта серопозитивті. Мерездік инфекцияның «классикалық» ағамы кезіңде мерездің біріншілік кезеңі екіншілікпен ауады.

---

Мерездің екіншілік кезеңі тері мен кілегей қабаттағы өзгерістерімен ғана сипатталмайды. Бозғылт трепонемалардың диссеменациясына байланысты процесске ішкі мүшелер (гепатит, нефроз, панкреатит) тірек-қимыл аппараты (артрит, периостит) нейроэндокринді жүйе ұшырайды. Екіншілік кезеңнің бастапқы ерте симптомы болып полиаденит табылады – тері асты лимфа түйіндерінің гиперплазиясы, қызбамен, сүйек-буындардың ауруымен, әлсіздікпен, анемиямен, лейкоцитозбен. ЭТЖ жоғарылауымен қосарланады. Мұның бәрі әртүрлі мүшелермен ұлпалардағы көптеген қабыну ошақтарымен қосарланатын жалпылама мерездік инфекцияның күәгерлері. Екіншілік кезең бірнеше этаптан тұрады – бастапқы кезең-терімен кілегей қабаттағы бірінші жалпылама бөртпе-екіншілік жаңа мерез деп аталады. Бұл кезеңде біріншілік кезең белгілері әлі сақталады: қатты шанкр қалдықтары және аймақтық лимфаденит (склераденит). Бұл кезең 1,5-2 айға жуық соғылады .

Кейін бөртпе өздігінен (емсіз) жоғалады сырқат екінші жасырын мерезге ауысады. Екіншілік мерездің бөртпелері қайта пайда болса екіншілік қайталамалы мерез деп атайды. Белсенді көріністерінің жасырын ағымға ауысуы иммуно-биологиялық реакцияның өзгеруімен, инфекциялық аллергияның өзіне тән көріністеріне негізделген. Екіншілік кезеңнің ұзақтығы әртүрлі. Екіншілік кезеңнің әрбір этапының ұзақтығы да әртүрлі болады. Екіншілік кезеңнің бозғылт трепонеманың жалпы диссеминациясы нәтижесінде рецидивінің дамуы бірнеше аптаға созылып, өздігінере, емсіз антидене титрінің жоғарылауы, фагоцитоз белсенуі, бейарнамалы иммунды қорғаныш реакциялары арқасында жатылады. Сырқат екіншілік жасырының кезеңге ауысады. Екіншілік мерездің жасырын этапы бірнеше айға, типті жылға, екіншілік мерездің үшіншілікке ауысуына дейін де созылады. Алайды, жиі екіншілік жасырын мерез 3-4 айдан соң екіншілік қайталамалы мерезбен ауысады. Ем қолданбаған жағдайда екіншілік мерездің қайталануы 4-5 жылға дейін жасырын ағым этаптарымен алмаса отырып қай тамануы мүмкін. Бастапқы көріністерінің айырмашылығы терімен кілегей қабаттағы бөртпелердің қайталануы аздан жайылған, шектелмелі болады. Көптеген айлардан соң (1-2 жылдан соң) екіншілік мерез қайталануының келесі шабуылы – бірлі жары эффлоресценциялармен көрініс беруі мүмкін. Сырқаттын дамуы көлеміне байланысты жасырын этап мерзім ұзырып, қайталану жиілігі азаяды. Осылайша инфекцияның белсенді көріністерінің өздігінше аяқталуы бозғылт трепонеманың көбінің өлуімен, инфекциялық иммунитеттің стерилсіз белсенуімен байланысты. Бұл процесстің заңды жалғасы болып үшіншілік мерездің түзілуі табылады.

---