Файл: Предварительный диагноз Непроходимость пищевода. Основной.docx

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Самарский государственный медицинский университет

Зав. Кафедрой д.м.н

Профессор А. Н. Вачев

Преподаватель д. м. н

Врач высшей категории

Зав,отделении хирургии

А.Э Эмруллаевич

История болезни

Пациент: Ершов Анатолий Николаевич,70 лет Диагноз: Непроходимость пищевода.

Основное заболевание: Пептический стеноз нижней трети пищевода

Сопутствующие заболевание: Аритмия

Куратор: студентка института

Клинической медицины 4 курса

И-404 группы Хасанов М.О

Самара 2023

Паспортная часть

ФИО: Ершов Анатолий Николаевич,
Возраст: 70 лет
Профессия: водитель
Место работы: безработный
Место жительства: г. Самара
Дата и час поступления в стационар: 15.04.2023 16.00
Дата начала курации: 19.04.2023 8. Дат окончания курации: 02.05.2023

9. Дата выписки:

Предварительный диагноз: Непроходимость пищевода.

Основной: Пептический стеноз нижней трети пищевода

Осложнения: непроходимость пищевода

Сопутствующий: Аритмия

Жалобы (главные и второстепенные)

Дата и время опроса: 19.04.2023

Пациент предъявляет жалобы на затруднение проходимости жидкой и твёрдой пищи

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с октября 2022г, когда появились вышеуказанные жалобы. В январе 2023г. Выполнялось бужирование

Пищевода двухкратно. В связи с ухудшение в проходимости пищи обратился в

Клиники СамГМУ. По согласованию с зав.отделением

Э.Э Адыширин-Заде больной переведен в Клиники СамГМУ, госпитализирован в х\о №1 КФХ.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Пациент И. родился и в настоящее время проживает в г.Самара . Рос и развивался соответственно возрасту. Получил среднее профессиональное образование. Работал водителем , профессиональные вредности отсутствовали. В настоящее время безработный. Проживает в квартире один. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, не сбалансированное. Сывороточный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Алкоголем не злоупотребляет. Аллергию на что-либо отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Контакт с инфекционными больными, животными отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens communis)

Общее состояние средней тяжести. Положение активное.Телосложение правильное, тип телосложения - нормостенический. Масса тела 68 кг, рост 174 см, температура тела 36,6С. Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные. Кожа без высыпаний, рубцов, умеренной влажности. Тургор сохранен. Венозный рисунок не выражен. Шейные, затылочные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Развитие подкожножирового слоя среднее, отложение жира по мужскому типу. Кожная складка 2 см, ИМТ 22,5 (нормальный вес). Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны. Деформаций костей, суставов, мышечных контрактур нет. Конфигурация суставов нормальная, гиперемия отсутствует, объем активных и пассивных движений не ограничен, при пальпации безболезненны, хруста и флюктуации нет.

Болезненность при пальпации остистых отростков отсутствует.

Нервная система

Сознание ясное, выражение лица обычное. Интеллект соответствует возрасту. Контактен. Сон не нарушен. Болевая и тактильная чувствительность не нарушены. Расстройств памяти и внимания не отмечает. Речь сохранена.Обоняние и вкус сохранены. Зрение в норме. Реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция в норме. Глазные яблоки подвижны, косоглазие и нистагм отсутствуют. Мимическая мускулатура, глоточный и корнеальный рефлексы в норме. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Походка обычная, устойчивость в позе Ромберга сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Симптомы Ласега, Нери, Вассермана отрицательные. Эндокринная система

Явные эндокринные нарушения (чрезмерное ожирение или истощение) отсутствуют. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, соответствуют возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Симптомы гипотиреоза отсутствуют.

Органы дыхания

Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания смешанный. При дыхании движения грудной клетки симметричны. Носовое дыхание не затруднено. ЧДД - 16 в минуту. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое над симметричными участками грудной клетки. Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сдавлении упругая, податливая.

Ширина межреберных промежутков 1 см.

При сравнительной перкуссии легких спереди, сбоку, сзади определяется легочный тон, одинаковый над симметричными участками легких.

Границы легких Линия Справа Слева окологрудинная 6 мр 4 мр среднеключичная 6 мр 6 мр передняя подмышечная 7 мр 7мр средняя подмышечная 8 мр 8 мр задняя подмышечная 9 мр 9 мр лопаточная 10 мр 10 мр околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток

11 грудного позвонка

Легочные края на вдохе и выдохе подвижны, по срединно-ключичной линии дыхательная экскурсия 5 см. Высота стояния верхушек легких спереди 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поле Кренига справа и слева 6 см.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония одинаково определяется в симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры и плеска отсутствует. Хрипы на момент осмотра отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Видимая пульсация сердечной области отсутствует, левожелудочковый толчок пальпируется в 5 мр на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: правая - 4 мр на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 мр по левой парастернальной линии слева, левая - в 5 мр на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Тоны сердца ясные, ЧСС - 78 уд/мин, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Проба Штанге 43 секунды. Проба Сообразе 20 секунд. Пульс симметричный, 75 ударов в минуту, умеренного наполнения, напряжения и высоты. артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке - 115 и 80 мм.рт.ст. видимая пульсация артерий отсутствует. Симптом Мюссе отсутствует.

Переписать результаты в таблицу ниже

a temporalis superficialis - - a carotis communis + - a subclavia + - a axillaris + - a brachialis - - a radialis + -

aorta abdominalis - пульс + шум+ a renalis - - a iliaca externa + + a femoralis + + a poplitea - - a tibialis posterior - - a dorsalis pedis - -

Органы пищеварения

Зубы санированы. Язык розовый, влажный, без налета. Слизистые оболочки розовые, влажные, без высыпаний. Глотание свободное, безболезненное. Проходимость пищи по пищеводу нарушена. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, видимой на глаз перистальтики нет. Выпячиваний в местах возможной локализации грыж (апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, паховое кольцо) нет. Пупок втянут, венозный рисунок не выражен. При аускультации выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 5 см выше пупка. При перкуссии наличие свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Размеры печени по Курлову: 1 прямой - 9 см, 2 прямой - 8 см, 3 косой - 7 см. Размеры селезенки по Курлову: по 10 ребру - 6 см, поперечник - 4 см.

При поверхностной пальпации тонус мышц живота в норме, напряжение мышц среднее; расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют, болезненности при пальпации нет. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Нижняя граница желудка пальпируется на 5 см выше пупочного кольца, в виде эластического валика, безболезненна, характер поверхности – гладкая. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, при пальпации отмечается небольшое урчание. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, точка желчного пузыря,

холедохопанкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи, френикус (Мюсси-Георгиевского), Мейо-

Робсона, Керте, Воскресенского при панкреатите и аппендиците, Менделя, Глинчикова, Ровзинга, Ситковского, образцова, Раздольского, БартомьеМихельсона отрицательные. Стул оформленный, регулярный.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.

1. Проба Самюэлса

Пациент лежа производит приподнятыми ногами быстрые сгибательноразгибательные движения в голеностопных суставах; при скрытом нарушении кровообращения на пораженной ноге через 1-2 минуты отмечается побледнение стопы и продолжение движений становится невозможным. В норме отрицательная. У пациента наблюдается побледнение побледнение стоп через 2 минуты.

2. Проба Гольдфлама

Больному в положении лежа на спине предлагают выполнить сгибание и разгибание в тазобедренном и коленном суставах. При нарушении кровообращения больной ощущает утомляемость в конечности уже через 10 — 20 упражнений. У пациента наблюдается утомляемость в правой конечности после 20 упражнений, в левой - после 15 упражнений.

3. Проба белого пятна

Появление длительно не исчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти больного после надавливания пальцем; наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах конечностей, нарушении симпатической иннервации. В норме пятна исчезают через 5-10 секунд. У пациента проба белого пятна на правой и левой стопах менее 5 секунд.

4. Проба Панченко

Больной садится на стул и кладет одну ногу на коленный сустав другой. При нарушении артериального кровообращения появляется боль в икроножной мышце, онемение стопы и ползание мурашек в кончиках пальцев. В норме отрицательная. У пациента справа и слева отрицательная.

Предварительный диагноз

Основной: Атеросклероз. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2Б стадия. Стеноз подвздошных и бедренных артерий с 2-х сторон. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с 2-х сторон.

Осложнения:- Сопутствующий:-

План обследования

Общий анализ крови - входит в стандартный план обследования, в частности, для исключения воспалительных заболеваний
Общий анализ мочи - входит в стандартный план обследования
Биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий билирубин, креатинин, глюкоза, мочевина, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, коэффициент атерогенности) - входит в стандартный план обследования, оценка состояния стенки сосудов, наличия факторов риска возникновения атеросклероза
Коагулограмма - входит в стандартный план обследования
Группа крови, резус-фактор - входит в стандартный план обследования
Проба на HbsAg, HIV, микрореакция на сифилис - входит в стандартный план обследования
ЭКГ - входит в стандартный план обследования
УЗДГ артерий нижних конечностей - в целях оценки стенки сосудов, их проходимости, наличии бляшек
УЗДГ брюшной аорты - в целях оценки стенки сосудов, их проходимости, наличии бляшек

Результаты исследований

Дифференциальный диагноз

Ведущим симптомом у нашего пациента является перемежающаяся хромота.

Данный симптом наблюдается также при следующих заболеваниях: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, тромбофлебит глубоких вен.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника