Файл: Справочник по травматологии, справочник по нейротравматологии, лечение травматического шока.doc

В острых ситуациях с целью определения степени тяжести шока используется отношение уровня систолического артериального давления к частоте сердечных сокращений, определяемой по пульсу (так называемый индекс шока).

В терминальном состоянии различают предагональную его фазу, агонию и клиническую смерть. Для предагонального состояния характерны отсутствие пульса на периферических сосудах, снижение систолического АД ниже 50 мм рт. ст., нарушение сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексия, атональный характер дыхания. Во время агонии пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, сознание утрачено (глубокая кома), дыхание поверхностное, имеет атональный характер. Клиническая смерть фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5–7 минут, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

4. Лечения травматического шока

Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и с учётом клинической картины и инструментальных данных конкретного этапа.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1. 
   В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.
   
2. 
   Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:
   

При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке II – III степеней: показана инфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузия полиглюкина.

Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривенную инфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.

Не следует стремиться быстро, поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

---

1. 
   Адекватная анальгезия проводится одновременно с инфузиями.
   

Местная анестезия проводится 0,25 - 0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150 – 200 мл (проводниковая футлярная);

При переломах костей таза осуществляется блокада по Школьникову: введение 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, глу вводят на 1,5 – 2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы её конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов, травмы черепа или внутреннее кровотечение, а так же при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. при шоке III – IV степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2: 1, метоксифлюран).

2. 
   Наложение асептической повязки на рану, при открытом пневмотораксе – наложение оклюзионной повязки.
   
3. 
   После обезболивания необходима тщательная иммобилизация переломов путём наложения транспортных шин.
   

Мероприятия во время транспортировки больного:

1. 
   Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;
   
2. 
   При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;
   
3. 
   При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких мешком Рубена.
   

Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.

Мероприятия в стационаре:

Одним из основных мероприятий в стационаре является окончательная остановка кровотечения.

1. 
   Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство.
   
2. 
   Проведение полноценного обезболивания: наркотические анальгетики вводятся после восстановления АД на минимально критическом уровне; кетамин 6 – 10 мг/кг, калипсол 2 – 4 мг/кг. Средством выбора для рационального обезболивания является закись азота с кислородом.
   
3. 
   Восполнение ОЦК наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путём гемотрансфузии:
   

---

• 
  при шоке II – III степеней не менее 75 % кровопотери;
  
• 
  при шоке III – IV степеней – до 100 % и более.
  

При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического артериального давления ниже 70 – 80 мм рт.ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение преднизолона (2 – 3 мг/кг). Введение прессорных аминов противопоказано. Переливание крови следует чередовать с введением 5 % раствора глюкозы и раствора Рингера по 250 – 500 мл.

При шоке III – IV степеней впервые 20 – 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой – 100 мл в минуту.

После стабилизации АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов (восстановление микроциркуляции). Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси впервые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.

Для коррекции метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200 – 600 мл (3 мл/кг) в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.

В течение первых суток показано внутривенное введение 6 – 12 г хлорида калия, который вводят на 20 % растворе глюкозы с инсулином из расчёта не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД. инсулина на 2 г сухой глюкозы.

Необходим контроль состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики лёгочных осложнений и прежде всего – «шокового лёгкого».

Таким образом, основными принципами лечения травматического шока являются:

• 
  раннее лечение, так как шок длится 12 – 24 часа;
  
• 
  этиопатогенетическое лечение, то есть лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока;
  
• 
  комплексность лечения;
  
• 
  дифференцированность лечения, в зависимости от характера повреждений.
  

Заключение

По результатам работы можно сделать вывод, что травматический шок является общей реакцией организма на действие повреждающего фактора, в результате которого происходит мобилизация всех жизненно важных органов и систем организма до критического уровня. Тяжесть шока определяют: болевой синдром, кровопотеря, интоксикация продуктами распада тканей, нарушение деятельности ЦНС, сердечнососудистой и дыхательной систем, метаболический ацидоз. Часто тяжесть шока не зависит от масштабов повреждения и шок развивается при сравнительно небольших повреждениях.

---

Конкретные мероприятия по оказанию неотложной помощи пострадавшему включают в себя: остановку кровотечения, проведение инфузионной терапии, приведение в соответствие дефицита ОЦК, адекватное обезболивание, коррекцию нарушений дыхания и кислотно-основного равновесия, а так же поддерживающая терапия.

Успех лечения травматического шока во многом зависит от ранней диагностики, принятия адекватных и квалифицированных мер первой помощи, максимально комплексным проведением неотложных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния.

Список литературы

---