Файл: Здравоохранения.docx

1.2 Клиническая характеристика заболевания

Клинические проявления заболевания в детском возрасте зависят от локализации и от степени активности ревматического процесса.

Первые клинические проявления заболевания развиваются после 2-3 недель перенесенной стрептококковой инфекции ребенка. Для начальных проявлений характерно повышение температуры, одышка, сердцебиение и тахикардия, симптомы интоксикации, бледность кожных покровов, при диагностическом исследовании наблюдается глухость сердечных тонов, которое указывает на развитие ревмокардита.

Поражение сердечно - сосудистой системы является ведущим в клиническом проявлении, которое может привести к формированию приобретенных пороков сердца.

Миокардит – воспаление мышечной оболочки сердца, которое развивается практически у всех больных детей с ревматической лихорадкой. Бывает очаговым и диффузным. У большинства детей преобладают умеренные изменения в миокарде: общее состояние незначительно нарушается, отмечается тахикардия, иногда брадикардия, выслушивается мягкий систолический шум. Рентгенологически наблюдается небольшое расширение левой границы сердца. Недостаточность кровообращения отсутствует. При ярких симптомах общее состояние значительно ухудшается, кожные покровы бледные, сердечные тоны глухие, границы сердца расширены, может развиться недостаточность кровообращения, но такое течение встречается редко.

Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, которое проявляется у 70% больных детей и сочетается с миокардитом (эндомиокардит). Процесс чаще локализуется в области митрального и аортального клапанов. При поражении митрального клапана наблюдается систолический шум, при аортальном – диастолический шум. Начало проявлений эндо- и эндомиокардита начинается с повышения температуры до 38-39оС, бледности кожных покровов, болей в области сердца, потливости и ухудшения общего состояния. Эндокардит может закончиться благоприятно, при неблагоприятном исходе формируются пороки сердца.

Перикардит – воспаление наружной оболочки сердца

---

, данная патология не развивается самостоятельно, чаще присоединяется к миокардиту и эндокардиту. Разделяется на сухой и экссудативный. Сухой перикардит сопровождается болями в сердце и одышкой, которые усиливаются при физической и эмоциональной нагрузке, аускультативно - шумом трении перикарда. Состояние ребенка при экссудативном перикардите зависит от скорости и величины накопления экссудативной жидкости. При остром развитии у ребенка развивается резкое ухудшение состояния, выраженная бледность кожных покровов и цианоз губ, выраженная тахикардия и одышка, характерны тупые боли в сердце. Артериальное давление снижено, пульс частый. У ребенка развивается сердечно - сосудистая недостаточность [14].

Внесердечные проявления ревматизма разнообразны, что определяется генерализованным характером ревматического процесса. К внесердечным проявлениям относятся:

• 
  суставные поражения - артрит или полиартрит;
  
• 
  поражение центральной нервной системы - малая хорея;
  
• 
  поражения кожи в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков;
  
• 
  возможны различные поражения ряда внутренних органов.
  

Ревматический полиартрит всегда возникает в начале ревматической болезни. Поражаются среднекрупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Полиартрит при ревматизме характеризуется множественностью, летучестью болей и симметричностью. Суставы у детей очень болезненны, опухают, кожа над ними гиперемирована и горячая на ощупь. После лечения противовоспалительными средствами, проявления ревматического полиартрита проходят, и деформации суставов не остается. Реже возникают артралгии, при которых возникает боль в суставах, но отсутствуют видимые изменения в них.

Поражение нервной системы у детей проявляется в виде малой хореи – это расстройство ЦНС, сопровождающееся беспорядочными мышечными сокращениями и двигательными нарушениями, которая встречается у 12-17% детей. Проявляется заболевание с появления эмоциональной неустойчивости (плаксивость и раздражительность), наблюдается общая слабость, а также двигательное беспокойство ребенка. Основные клинические признаки развиваются через несколько недель после наступления заболевания:

---

1. 
   гиперкинезы - непроизвольные движения различных групп мышц, усиливающиеся при эмоциональных и других внешних раздражителей, преимущественно прекращаются во сне;
   
2. 
   мышечный гипотонус - снижение мышечного тонуса;
   
3. 
   нарушение координации движений ребенка;
   
4. 
   нарушение эмоционального состояния ребенка.
   

При малой хореи изменяется поведение ребенка, появляются подергивания мышц рук и лица, различные гримасы, нарушается походка и почерк. Движения ребенка неритмичные, в быстром темпе. При ярком симптоме гиперкинеза мышц гортани возникает нарушение глотания и речи. В психоэмоциональном состоянии ребенка отмечается раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения, общая слабость и утомляемость.

Течение малой хореи сопровождается с умеренным поражением сердечно

• 
  сосудистой системы и изменениями в лабораторных показателях. Течение малой хореи длительное, 2-3 месяца, иногда характерны рецидивы. На сегодняшний день у детей наблюдается стертая форма малой хореи, при которой отмечаются отдельные и менее выраженные признаки поражения нервной системы.
  

Поражения кожи в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков встречаются в последнее время редко. Кольцевидная эритема, или аннулярная эритема – сыпь, образующаяся на теле ребенка в виде розовых кольцевидных элементов, которая сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи и образует кружевной рисунок. Локализуется кольцевидная эритема на коже спины, живота, щек, груди и пораженных суставах. Имеет свойство летучести, в течение дня может исчезать и появляться несколько раз.

Ревматические узелки при острой ревматической лихорадке встречаются редко. Бывают различной величины от мелкой горошины до фасоли, плотные на ощупь, безболезненные, неподвижны и кожа над ними не изменена. Локализация узелков в области крупных суставов, по ходу сухожилий и фасций. Ревматические узелки не оставляют следов на коже ребенка и медленно исчезают.

Поражения внутренних органов при ревматической болезни возникают в виде

---

заболеваний легких, почек и печени у детей. При поражении легких встречается острая очаговая или долевая пневмония, при котором поражаются сосуды легких. У ребенка наблюдаются симптомы кашля, одышки, повышения температуры тела, тахикардия, в крови - нейтрофильный лейкоцитоз. При адекватной лекарственной терапии характерно благоприятное течение и исход. Поражения почек выражается в синдроме лихорадочной аллерго-токсической нефропатии, для которой характерны гематурия (эритроциты в моче) и цилиндрурия. Гепатит у детей встречается в экссудативной фазе ревматизма, при адекватном лечении все клинические проявления бесследно исчезают [7].

Таким образом, в настоящее время ревматическая лихорадка в детском возрасте характеризуется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, и внесердечными поражениями суставов, реже ЦНС и кожи. Все ревматические поражения внутренних органов встречаются редко и в период активной фазы болезни.
1.3 ДИАГНОСТИКА

Лабораторная и инструментальная диагностикаОРЛ направлена на установление диагноза и определение степени активности воспалительного процесса.

Основные (обязательные) диагностические обследования на стационарном уровне:

1) ОАК;

2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО);

3) ОАМ;

4) РОГК;

5) ЭКГ;

6) ЭХО-КГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

1) Биохимический анализ крови (определение ЛДГ, КФК, К+, Na+);

2) Коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;

3) Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом;

4) Определение антинуклеарных антител (АНА методом ИФА);

5) Определение антител к экстрагируемому антигену (ЭНА методом ИФА);

6) Определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА методом ИФА);

7) Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);

8) Бактериологическое исследование крови на стерильность;

9) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам;

---

12) Рентгенография суставов, УЗИ суставов

14) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

18) Компьютерная томография головного мозга (при ревматической хорее);

19) Электроэнцефалография;

20) Электромиография;

21) Офтальмоскопия: осмотр глазного дна

Лабораторные данные отражают неспецифическую воспалительную реакцию в ответ на бактериальную инфекцию и характер иммунологического процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия (гипер-α и γ-глобулинемия), повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена. Изменение иммунограммы характеризуются появлением антикардиальныхаутоантител, увеличение уровня ЦИК, IgА и IgМ. Повышены титры антистрептококковых антител.

ЭКГ-диагностика кардита: нарушение функций автоматизма (синусовая - или брадаритмия, миграция водителя ритма), проводимости (блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада, чаще 1 степени), возбудимости (желудочковые экстрасистолы), процесса реполяризаци (снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала О-Т). При накоплении экссудата в полости перикарда отмечается снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, подъем сегмента SТ выше изолинии с деформацией зубца Т.

Эхокардиография. При миокардите констатирует увеличение размеров левого желудочка, снижение индексов сократимости; при эндокардите митрального клапана характерны гипокинезия задней створки, гиперкинезия и пролабирование передней створки, митральная регургитация, увеличение размеров левого предсердия; при эндокардите аортального клапана — мелко амплитудное диастолическое дрожание створок МК, пролабированиеполулуний и аортальная регургитация. Створки клапанов при вальвулитах утолщены, края их неровные, «лохматые» возможно с тромботическими наложениями.

1.4 Организация лечебно-профилактической помощи детям

при ревматической лихорадке
Лечение ревматической лихорадки в детском возрасте обязательно должно быть этапным, комплексным и длительным. Преимущественное значение имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию стрептококковой инфекции, подавление воспаления соединительной ткани и уменьшение сенсибилизации организма.

Лечебные мероприятия для ребенка с ревматической болезнью проводятся в 3 этапа:

1. 
   стационарное лечение - до 4-6 недель;
   
2. 
   санаторно – курортное лечение;
   
3. 
   диспансерное наблюдение у ревматолога в детской поликлинике до передачи пациента во взрослую сеть лечебно-профилактических учреждений[9].
   

---