Файл: Гастродуоденальная патология у детей проф. Зеленцова В. Л. Актуальность.pptx

Гастродуоденальная патология у детей

проф. Зеленцова В.Л.

Актуальность

болезни органов пищеварения занимают 2-е место по частоте среди заболеваний детского населения после ОРВИ заболеваний;
болеет каждый 5-й ребенок;
70-75% приходится на заболевания гастродуоденальной обл. (среди всех страданий ЖКТ);
являясь своего рода «гипофизом» ЖКТ, ДПК с помощью дуоденальных гормонов регулирует секреторную, моторную и эвакуаторную деятельность всей пищеварительной системы

Актуальность

тенденция к значительному омоложению гастродуоденальной патологии у детей;
увеличилось частота деструктивных процессов;
характер течения длительный рецидивирующий ;
изолированное поражение желудка или ДПК в детском возрасте наблюдается редко.

Анатомо-физиологические особенности

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо – склонность к срыгиванию и рвоте
Емкость желудка у н/р составляет 30- 35 мл, к 1 г. - до 250-300 мл, к 8 г. - 1000 мл  кислотность и ферментативная активность более низкие - низкая барьерная функцию желудка
Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3- 4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего


Наследственность - повышение содержания пепсиногена А в 3 раза увеличивает риск развития язвенной болезни ДПК, в то время как повышение концентрации пепсиногена С - в 3 раза риск развития язвы желудка
Психоэмоциональный стресс - стойкий депрессивный синдром, психопатизация личности, наличие астенических нарушений. 


Алиментарные погрешности – нарушения режима питания, примесь в продуктах химических веществ, несбалансированные продукты, рафинированные продукты
Снижение общей сопротивляемости организма – очаги хр. инфекции, частые ОРВИ, инвазии простейшими и гельминтами


Helicobactеr pylori – распространенность среди детского населения России составляет 70%.
При хр. формах гастрита и гастродуоденита

обнаруживают у 52-

55%, при эрозивно-

язвенных процессах - у

82-98% больных.


спиралевидная грам(-) бактерия, которая паразитирует на слизистой оболочке желудка человека.
способна продуцировать и высвобождать большое количество ферментов и токсинов, которые

---

способствуют повреждению клеток слизистой оболочки, что может приводить к развитию воспалительных и язвенных заболеваний желудка и ДПК.

Патогенез

дисбаланс в соотношении факторов агрессии и защиты

факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, панкреатические фер-ты, желчные к-ты, нестероидные противовоспалительные средства, моторно-эвакуаторные нарушения, расстройства микроциркуляции
Факторы защиты: слизистый барьер эпителия, щелочной компонент желудочного секрета, активная регенерация эпителиальных клеток, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки

механизмы, способствующие активации факторов агрессии

наследственно обусловленная гиперплазия обкладочных клеток желудка, их гиперфункция, продукция пепсиногена А, повышение тонуса блуждающего нерва, избыточная продукция гастрина длительный контакт агрессивного содержимого со слизистой оболочкой желудка и ДПК из-за моторно-эвакуаторных нарушений

Современные особенности течения патологического процесса

стертые, малосимптомные формы заболеваний наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуоденита в детском возрасте, нередко с трансформацией их в последующем в язвенную болезнь (в течении 2-3-х лет)
Язвенную болезнь у детей перестали считать редким заболеванием

Классификация хр. гастродуоденита

по этиологии: ассоциированный с НР (тип В), аутоиммунный (тип А), реактивный (рефлюкс-гастрит), идиопатический
По локализации: антродуоденит, гастродуоденит распространенный
по секреции: с нормальной, повышенной, пониженной кислостностью

Эндоскопическая	Гистологическая
Поверхностный (эритематозный)	Поверхностный
"Гипертрофический "	Диффузный
Эрозивный	без атрофии желез
Геморрагический	с атрофией желез
Субатрофический (атрофический)	гигантский гипертрофический
Гиперпластический

Пример диагноза

Хр. Гастродуоденит, распространенный, НР (-), с атрофией фундального отдела, с пониженной секрецией, в стадии субремиссии.

---

Клиническая картина гастродуоденита

Болевой сд. - приступообразные (за счет спазма привратника), ноющие (за счет повышения давления в органе), голодные (натощак или через 2 ч и более после приема пищи);

«Мойнигановский» ритм болей: голод – боль – пища – успокоение.

Локализация болей

У детей дошкольного и младшего школьного возраста – вокруг пупка (зона солнечного сплетения)
У более старших – в эпигастральном углу и пилородуоденальной зоне, центром которой является пилородуоденальная точка (пересечение прямой мышцы живота с перпендикуляром, восстановленным от пупка к середине правого подреберья)

Дефанс мышц в эпигастрии

Дефанс мышц в эпигастрии
(+) см Менделя – болезненность при перкуссии передней брюшной стенки
(+) с-мы Боаса и Гербста – болезненность при пальпации в области оститстых и поперечных отростков позвоночника на уровне Th грудного и I – II поясничных позвонков

Диспепсический синдром

Изжога
Рвота, приносящая облегчение
Отрыжка
Признаки «желудочного дискомфорта» – быстро наступающее чувство насыщения, распирания желудка, тяжесть в подложечной области
Аппетит сохранен и даже повышен!
Склонность к запорам
Язык обложен белым налетом

Астено-вегетативный сд.

Повышенная возбудимость
Раздражительность
Плаксивость
Быстрая утомляемость
Недомогание
Головокружение
Головная боль
Нарушения сна
ВСД по ваготоническому типу (брадикардия, дыхательная аритмия, гипергидроз ладоней и стоп и т.п.)

Цикличность течения

Весенне-осенние обострения продолжительностью до 1,5 – 2-х месяцев, иногда независимо от лечения

По клиническому течению выделяют

Пилородуоденит (антродуоденит) – чаще в детском возрасте, напоминает язвенную б-нь (язвенноподобный гастродуоденит), ассоциирован с НР-инфицированием. Типична болезненность в пилородуоденальной зоне, (+) см Менделя. Эндоскопически – поражение в антральном отделе и ДПК, повышена секреторная ф-ция.
Гастритоподобный вариант – ноющие боли в эпигастрии во время или после еды, при пальпации болезненность в эпигастрии и около пупка. Эндоскопически поражение антрального и фундального отделов и ДПК, секреторная ф-ция в норме или снижена.

Диагностика

1. Сбор жалоб

2. Сбор анамнеза болезни

---

3. Клиническое обследование пациента

4. Эндоскопическое исследование обнаруживает: очаговую или диффузную гиперемию слизистой, отек, гипертрофию складок, м.б. лимфофолликулярная гиперплазия, плоские или приподнятые эрозии (это характерно для НР);
Эндоскопическое исследование обнаруживает: слизистая бледная, истонченная, со сглаженными складками (характерно для атрофического гастрита).

Нормальная рН в области

тела желудка натощак у

детей старше 5 лет – 1,7-2,5, в антральном отделе – выше 5.

6. Диагностика НР:

6. Диагностика НР:

Цитологическое исследование - используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка
Уреазный дыхательный тест - берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха.
Микробиологический метод
Гистологический метод
Иммунологический метод – обнаружение а/т

Язвенная болезнь

Это хр. рецидивирующее заболевание всего организма, морфологическим проявлением которого является образование язвенного дефекта в слизистой ДПК или желудка, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой.

Этиология

Генетические ф-ры

- в 60-70% случаев ЯБ есть у родителей,

- группа крови 0 (I) сочетается с гиперплазией железистого аппарата желудка, а это способствует повышенной продукции соляной к-ты и пепсина

- Rh(-) кровь

- дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов и т.д.

Экзогенные ф-ры:

Экзогенные ф-ры:

- стрессы

- алиментарные погрешности (нарушение режима, несбалансированное питание, употребление рафинированных продуктов, обладающих низкой буферной способностью и т.д.)

- снижение реактивности (частые ОРЗ, очаги хр. инфекции)

- НР (ЯБЖ – 70%, ЯБДПК – 90-100%)

Классификация (Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями) 

I. Локализация:   1. В желудке К 25  - фундальная  - антральная  - антро-пилорическая  2. В двенадцатиперстной кишке К 26  - луковица  - постбульбарный отдел  3. Сочетанная гастродуоденальная R27   

II. По течению  

---

- впервые выявленная  - редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)  - часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)  - непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года) 

III. Тяжесть течения  - легкое , средней тяжести , тяжелое  

V. Инфицирование НР : НР-позитивная, НР-негативная   

VI. Фазы: обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссия   

VII. Осложнения:  

- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни ДПК,

К 27.0 - сочетанная локализация)  - перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни ДПК,

К 27.1 - сочетанная локализация)  - пенетрация  - стеноз  - перивисцерит  - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки

Пример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения.  Осложнение: посттеморрагическая анемия. 

Клиника

Болевой сд. – обострение чаще в весенне-осенний период, при обострении боли ежедневные (2-3 нед.), ритмичные (связаны с приемом пищи) – голод-боль, пища-успокоение.

Могут быть ранние (в течении 1 ч после приема пищи - ЯБЖ), поздние (через 2 ч после еды – дистальные отделы+ДПК)

Диспепсический сд.

Изжога, вызванная рефлюксами желудочного содержимого в пищевод (высокое интрагастральное давление, слабая моторика кардиального отдела)
Рвота (чаще однократная) на высоте болевого сд., приносящая облегчение; повторные должны настораживать в плане пилородуоденального стеноза
Тошнота
Отрыжка
Аппетит сохранен (повышен)
Склонность к запорам

Астеновегетативный сд.

Утомляемость
Раздражительность
Плаксивость
Головная боль
Язвенный психотип: повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, недисциплинированность, легкая психическая ранимость, чрезмерное самолюбие, эгоцентризм.
Преобладание парасимпатики (гипергидроз, гипотония, брадикардия и т.п.)

Диагностика

Эндоскопическое исследование!!!

В I ст. – выявляется

В I ст. – выявляется

свежая язва» 6-8 мм,

окруженная ограни-

ченным высоким

гиперемированным

валиком. Края дефек-

---