Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция – группа заболеваний вызываемых различными типами вируса папилломы человека (ВПЧ, HPV), относящихся к группе опухолеродных вирусов.

Этиология. Род Папилломавирусов (Papillomavirus) входит в семейство Паповавирусов (Papovaviridae). В это семейство так же включены вирусы рода Полиомавирнусов (Polyomavirus): вирус ВК, вирус JC, аденоассоциированный вирус и паповавирусы животных. Паповавирусы были впервые выявлены J. Chou и соавторами (1965) в ядрах глиальных клеток мозга больных людей. К этому времени у животных было найдено 4 паповавируса с размером вириона до 41 нм (два у мышей, RKV у кролика и SV40 у обезьян).

Папилломавирсы довольно многочисленный род, включающий виды, патогенные для животных и человека. Методом ДНК-гибридизации выделено более 60 генотипов вируса. Основные поражения, вызываемые папилломавирусами в зависимости от серовара, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Поражения, вызываемые вирусом папилломы человека в зависимости от серовара

Патогенез. Вирус папилломы человека специфически инфицирует клетки эпителия, вызывая доброкачественные и злокачественные неоплазии. Предполагается, что нарушение клеточного иммунитета может быть кофактором в генензе ВПЧ-ассоциированной неоплазии, как в области вульвы, так и шейки матки. Находит подтверждение мнение, что папилломавирус выделяет медиаторы иммунитета, изменяя гомеостаз в организме и состояние иммунокомпетентных клеток.

Кольцевая вирусная ДНК присутствует в клетках, трансформированных папилломавирусами, в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая папилломавирусы от других опухолеродных вирусов, которые, как известно, встраивают свой геном в хромосомную ДНК трансформированной клетки. Вторая особенность заключается в том, что состояние дифференцировки клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного генома. Размножение вируса происходит в ядрах инфицированных клеток с образованием внутриядерных включений. В клеточной культуре этот вирус может вызывать острую или хроническую инфекцию в зависимости от вида клеток и количества вируса. Вирус заражает самый нижний (глубокий) слой кожи или слизистой оболочки, происходит усиленное размножение клеток этого слоя, что и приводит к образованию разрастаний. Сам вирус в глубоких слоях не размножается, его интенсивное размножение происходит в поверхностных слоях – в чешуйчатых клетках, которые по мере оттеснения к поверхности перестают делиться и становятся более пригодными для размножения вируса.

При электронной микроскопии обнаруживаются вирусные частицы, имеющие вид кристаллов, расположенных кучками; в клетках выявляются внутриядерные включения.

Папилломавирусы – единственная группа вирусов, для которой доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях (папилломы или бородавки), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному.

Как и при других вирусных инфекциях, основные механизмы защиты организма от инфицирующих агентов включают действие цитотоксичных Т-лимфоцитов, разрушающих зараженные клетки-мишени; способность многослойного плоского эпителия нижнего отдела половых путей к постоянному обновлению и слущиванию поверхностных слоев клеток; образование иммунными клетками интерферона, способствующего ограничению процесса в пределах пораженной клетки.

Эпидемиология. Инкубационный период и у мужчин и у женщин колеблется от 1 до 12 мес., составляя в среднем 3 – 6 мес. Заражение вируса происходит при прямом контакте. Установлено, что папилломавирусная инфекция так же может передаваться и половым путем. В связи с этим, эта инфекция часто встречается у гомосексуалистов. У женщин с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией с вирусом папилломы человека высокой степени онкогенного риска и их партнеров наблюдается совпадение типов ВПЧ. Имеются данные (Auliffe G., 1986) о возможности передачи вируса через загрязненные возбудителем медицинские инструменты. Разрастание клеток эпителия в виде бородавок заразны и легко передаются от человека к человеку. Для ВПЧ характерно отсутствие метастазов, т.е. переноса в отдаленные органы и ткани. Возможно перинатальное заражение – в родах папилломавирус передается новорожденному ребенку, вызывая у него папилломатоз гортани. Суперинфекция новым вариантом ВПЧ происходит редко, несмотря на потенциально высокую частоту инфекции.

Факторы риска развития ВПЧ-инфекции: сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки и аногенитальными кондиломами; хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, вирус простого герпеса; молодой возраст; курение, алкоголь; беременность; эндометриоз; эндогенные факторы (авитаминоз, изменение иммунного статуса). При обследовании больных с папилломавирусной инфекцией, она часто встречается в различных сочетаниях с другими возбудителями заболеваний, передающихся преимущественно половым путем. Так по результатам исследований Дубенского В.В. и соавт. (1996), при папилломавирусной инфекции гениталий хламидийная инфекция опрекделяляась у 62,1%, гонококковая – у 24,3%, уреаплазменная – у 16,2%, герпетическая – у 16%, трихомонадная – у 14,8%. Сочетание с двумя инфекциями наблюдалось у 23,3%, с тремя – у 16,2%, с четырьмя – у 8,1% больных.

Симптомы и течение. До настоящего времени нет общепринятой клинической классификации папилломавирусной инфекции. Для практики представляется целесообразным применять следующую клинико-гистологическую классификацию (Таблица 2).

Таблица 2

Клинико-гистологическая классификация папилломавирусной инфекции

В настоящее время условно выделяют две формы кондилом - эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях.

Экзофитная форма вируса папилломы человека известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением папилломавируса. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом может быть различной. У женщин это, в первую очередь, места возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы. У беременных остроконечные кондиломы достигают больших размеров, закрывая вход во влагалище, уретру, занимая область промежности, задний проход и наружные половые органы. Заболевание нередко осложняется в виде вторичной бактериальной и протозойной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей (нередко с неприятным запахом), зуда и болевых ощущений. У мужчин остроконечные кондиломы обычно располагаются на коже и слизистых оболочках половых органов, в перианальной области и только изредка локализуются в уретре (у 0,5 – 5 % больных мужчин).

Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически разделяются на плоские, инвертирующие и атипические. Инвертирующие (эндофитные) кондиломы отличаются от плоских способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки. Кольпоскопическая картина плоских и инвертирующих кондилом весьма схожа с интраэпителиальной карциномой: капиллярная сеть не видна, заметны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. Плоские кондиломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом.

Атипичные кондиломы. Некоторые авторы описывают проявления папилломавирусной инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над ее поверхностью. В отличие от плоских кондилом этот тип поражения не имеет четких контуров и нередко выявляется только с помощью кольпоскопии.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой массивные папилломатозные, вегетирующие разрастания с бородавчатой поверхностью, захватывающие обширные участки гениталий и перианальной области.

Рак шейки матки наиболее часто встречают у женщин, страдающих остроконечными кондиломами; в большинстве случаев, невзирая на возраст пациенток, методом гибридизации ДНК in situ выявляют папилломавирусный геном.

Кожные папилломы (бородавки).

Простые (вульгарные) бородавки встречаются наиболее часто и представляют собой плотные резкоочерченные папулы размером от булавочной головки до крупной горошины; поверхность их покрыта роговыми наслоениями желтовато-серого цвета и трещинами. Бородавки могут быть одиночными или множественными. Нередко наблюдается более крупная - «материнская» бородавка, а рядом мелкие, или «дочерние». При изучении бородавки в лупу можно заметить черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры – патогномоничный признак бородавок. Наиболее частая локализация вульгарных бородавок - пальцы и тыл кистей («бородавки мясников»). В случае расположения в области межпальцевых складок, вследствие постоянного трения и мацерации, усиливаются явления папилломатоза.

Подногтевые бородавки встречаются редко. Подобная локализация бородавок, как правило, сопряжена с диагностическими затруднениями, поскольку при этом на коже бородавки могут отсутствовать. При надавливании на ногтевую пластинку возможно появление болезненности. В этом случае следует дифференцировать бородавку от гломусной опухоли. Подногтевая бородавка помимо косметического дефекта и чувства дискомфорта может привести и к более серьезным последствиям - описаны случаи деструкции кости дистальной фаланги пальца.

Подошвенные бородавки отличаются значительной плотностью и выраженным гиперкератозом. Глубокие подошвенные бородавки обычно болезненны (особенно при локализации в области костных выступов) и состоят из пучков нитевидных сосочков, окруженных валиком яз мощных роговых наслоений, напоминая мозоль.

Мозаичные бородавки – характеризуются возвышающимися над кожей в виде площадок (бляшек) серыми образованиями, локализующиеся в области подошв.

Юношеские бородавки - мелкие узелки диаметром от 1 до 4 мм, цвета нормальной кожи или серовато-желтой окраски, округлых или полигональных очертаний, с гладкой уплощенной поверхностью. Преимущественная локализация юношеских бородавок – кисти, особенно пальцы, и лицо, главным образом подбородок.

Плоские бородавки характеризуются диссеминированными папулезными образованиями цвета кожи с плоской поверхностью, нередко с линейным расположением (феномен Кебнера), локализуется обычно на тыле кистей или лице.

Бородавки акродигитальные (филиформный папилломатоз) проявляются папилломатозными нитевидными образованиями с гиперкератотической поверхностью, цвета кожи, располагающиеся, как правило, на лице.

Редко встречаемое поражение – бородавчатая эпидермодисплазия; заболевание более характерно для детского и раннего подросткового возраста, а иногда носит семейный характер. Клинически проявляется появлением множественных уплощённых красно-коричневых пятнистых бляшек на кистях и стопах; клетки в очагах поражений содержат внутриядерные вирусные включения.

Диссеминация бородавок наблюдается, как правило, на фоне угнетения иммунной системы, в частности, у лиц получающих иммуносупресивную терапию по поводу тяжелых соматических заболеваний, у больных СПИДом. Описаны случаи диссеминации бородавок у детей, страдающих экземой и атопическим дерматитом, длительно получавших наружную кортикостероидную терапию.

Ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) – сравнительно редкая патология; в большинстве случаев поражения выявляют у детей до 5 лет, заразившихся перинатально; основные клинические проявления связаны с появлением характер­ных разрастаний на голосовых связках, приводящих к речевым затруднениям и нарушениями циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных путей.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз, как кондилом, так и бородавок не представляет трудностей. В сложных случаях диагностики кондилом для исключения широких кондилом вторичного сифилиса пользуются серологическими реакциями. Плоские и инвертирющие кондиломы необходимо дифференцировать с интраэпителиальной карциномой. Кондиломы удаленные из уретры у мужчин необходимо отличать от злокачественных новообразований. Дифференциальный диагноз вульгарных и плоских бородавок проводят с красным плоским лишаем и бородавчатым туберкулезом кожи, подошвенных бородавок с мозолями. Папилломатоз гортани дифференцируют с карциномой гортани.

Лабораторная диагностика. В лабораторной диагностике практически применяют исключительно ДНК-методы. Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК папилломавируса: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные (таблица 3).

Таблица 3

Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека

(М.А.Башмакова, 1999)