Файл: Bezvrednost_pitania.doc

Актуальность: Решая основную задачу гигиены питания - разработку и внедрение в практику научных основ гигиены питания, нельзя забывать, что в определенных условиях пища может стать причиной самых различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Предупреждение их возникновения - важная задача органов здравоохранения.

Учреждения санэпиднадзора при участии врачей общей практики в районе обслуживания осуществляют организацию и контроль за проведением мероприятий по предупреждению пищевых отравлений, кишечных инфекций, связанных с употреблением в пищу инфицированных продуктов, зоонозов в условиях организованного питания и быту. Расследованию подлежит каждый случай перечисленных отравлений и заболеваний с целью их ликвидации и организации профилактических мер.

Цель: Ознакомить студентов с классификацией, этиологией, клиникой пищевых отравлений. Обучить методике проведения санитарно-эпидемиологического расследования отравлений.

Задачи: Научить оценивать доброкачественность основных пищевых продуктов, освоить алгоритм расследования пищевых отравлений, уметь проводить профилактику пищевых отравлений, составить акт расследования случая пищевого отравления. Освоить методику гигиенической оценки доброкачественности продуктов и блюд.

ОБЪЕМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Изучить нормативно-методическую документацию по расследованию пищевых отравлений.
Проанализировать случай пищевого отравления (по данным материала ситуационной задачи) и дать обоснованные письменные ответы на вопросы, поставленные в задаче.
Решить ситуационную задачу по оценке показателей качества пищевых продуктов, дать заключение о пригодности продукта для питания и определить условия его реализации.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

Определение пищевых отравлений. Общие признаки пищевых отравлений.
Классификация пищевых отравлений.
Токсикоинфекции. Этиология, клиника. Условия необходимые для возникновения токсикоинфекций. Профилактика.
Этиология пищевых интоксикаций.
Стафилококковый токсикоз, клиника, этиология, профилактика.
Ботулизм, клиника, эпидемиология, профилактика.
Микотоксикозы. Этиология, клиника и профилактика.
Отравление грибами. Клиника и профилактика.
Отравление продуктами животного и растительного происхождения. Их особенности и профилактика.
Порядок расследования пищевых отравлений, необходимая документация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

Пищевые отравления - это острые (реже хронические) неконтагиозные заболевания, возникающие в результате употребления пищи, массивно обсемененной или содержащей токсичные вещества микробной или немикробной природы.

Пищевые отравления характеризуются целым рядом общих признаков:

как правило, острым, внезапным началом заболевания;
одномоментностью начала заболевания;
для большинства пищевых отравлений - острым коротким течением заболевания;
связью заболевания с потреблением какого-либо одного пищевого продукта или блюда;
территориальной ограниченностью заболевания, местом потребления или приобретения продукта;
прекращением возникновения нового случая заболевания после изъятия виновного продукта;
отсутствием передачи причинного фактора пищевого отравления от больного человека здоровому.

Целью санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления являются выяснение причин и обстоятельств его возникновения, разработка и проведение в жизнь рациональных целесообразных мер по ликвидации и профилактике отравлений аналогичного характера.

В основу классификации пищевых отравлений, утвержденной МЗ СССР 30.06.81, положены два принципа: этиологический и патогенетический.

По этиологическому принципу пищевые отравления делятся на 3 группы:

микробные;
немикробные;
неустановленной этиологии.

Пищевые отравления микробной этиологии по патогенетическому принципу делятся на 3 группы:

токсикоинфекции;
токсикозы (микробные и микотоксикозы);
отравления смешанной этиологии.

Пищевые отравления немикробной этиологии делятся на 3 группы:

отравления ядовитыми растениями и тканями животных;
отравления растениями и тканями животных, ядовитыми при определенных условиях;
отравления химическими веществами.

Все случаи заболеваний с диагнозом «пищевое отравление» должны обязательно расследоваться и регистрироваться в специальных журналах отделения гигиены питания Центра гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ).

Основным ответственным лицом при расследовании, независимо от состава комиссии, является санитарный врач по гигиене питания или главный врач ЦГЭ.

Проводится санитарно-эпидемиологическое расследование по общепринятой методике.

Таблица 1

Алгоритм расследования вспышки пищевого отравления

специалистами санитарно-эпидемиологической службы

Экстренное извещение об инфекционном заболевании,

пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной

реакции на прививку

1 этап	Подтверждение предвари тельного эпидемиологического диагноза пищевого отравления и выяснение его характера	Связь с медработником (определение числа пострадавших и госпитализированных, время и обстоятельства возникновения вспышки. Отобранный материал для исследования)
		Уточнение клиники заболеваний и «виновного продукта» (опрос заболевших)
2 этап	Установление причины пищевого отравления	Сбор и лабораторное исследование материала: остатки подозреваемой пищи; рвотные массы, промывные воды, кал и моча пострадавших; кровь для получения ¦гемокультуры и для постановки в серологических реакций; слизь из зева и носа выделения гнойничковых поражений кожи; соскобы и смывы с инвентаря, оборудования, тары, рук персонала; питьевая вода с графинов, питьевых бачков, резервуаров и т.д., при летальных исходах содержимое желудка, кишечника, паренхиматозных органов и др.
3 этап	Расшифровка механизма приобретения продуктов, (кулинарным изделием) патогенных и токсических свойств	Отравление микробной природы	Источник инфекции
			Пути и факторы передачи микроорганизмов
			Условия, способствовавшие размножению и токсинообразованию микроорганизмов в продукте
			Условия, обеспечившие сохранность микроорганизмов и токсинов в продуктах в процессе обработки
		Отравление немикробной природы	Этиологическая связь «виновного» продукта с возникшим заболеванием
4 этап	Разработка мероприятий по ликвидации пищевого отравления	Обезвреживание опасных в эпидемическом отношении продуктов (снятие с реализации или установление порядка реализации «виновного продукта»)
		Изоляция источника возбудителя инфекции (отстранение от работы или перевод на другую работу)
		Прерывание путей обсеменения пищевых продуктов возбудителями пищевых отравлений (временное или постоянное запрещение эксплуатации объекта, его ремонт, проведение дезинфекции)
		Предупреждение размножения микроорганизмов и токсикообразования (температурные условия и сроки хранения скоропортящихся продуктов, гигиена технологического процесса изготовления, обработки и реализации продуктов и кулинарных изделий)
5 этап	Составление акта расследования	Паспортная часть
		Констатационная часть
		Заключительная часть
		Профилактические мероприятия (оперативные, перспективные)
		Санкции санитарного надзора

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с «Инструкцией о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях».

Составление акта расследования пищевого отравления

Акт расследования пищевого отравления состоит из пяти частей.

Паспортная часть: указывают, кем проведено расследование (фамилия, инициалы, должность), совместно с кем, в присутствии кого, дата составления акта.
Констатационная часть: в которой приводятся:
1. подробное описание начала заболевания, его дата, число поступивших больных на протяжении первых 3-4 ч. и затем в последующие часы и дни; указывают, не было ли аналогичных заболеваний в предшествовавшие дни. Описывают подробную клиническую картину у заболевших, тяжесть заболеваний, предварительный диагноз. Отмечают общее число употребляемых в пищу подозреваемых продуктов, число пострадавших (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), число госпитализированных, умерших (тоже поименно, с указанием тех же данных). Излагают все обстоятельства, связанные с возникновением пищевого отравления;
2. указывают, какие материалы взяты от заболевших (промывные воды, рвотные, каловые массы, кровь и пр.), от каких больных и куда направлены для лабораторного исследования;
3. указывают место потребления пищи или приобретение пищевого продукта: описывают подробно меню за последние 48 ч. до появления симптомов отравления, а также меню не пострадавших, но питавшихся одновременно с пострадавшими в той же столовой, буфете и т.д., через сколько времени после приема пищи появились признаки заболевания. Записывают мнение о продукте, вызвавшем пищевое отравление, причину патогенности и токсичности продукта, собственные доводы. Приводят оценку заболевшими органолептических свойств пищевого продукта, послужившего причиной пищевого отравления, количество съеденного продукта и др. Вносят данные о месте изготовления и времени получения данного продукта, наличии сертификатов, ветеринарного удостоверения, накладных, пути его движения, санитарную характеристику продукта в момент расследования;
4. дают краткое описание санитарного состояния предприятия пищевой промышленности или предприятия общественного питания, изготовившего продукт, подробно описывают технологический процесс, санитарные условия изготовления этого продукта, условия хранения, реализации, транспортировки, хранения сырья (подробный акт санитарного обследования предприятия прилагается отдельно). Указывают, какие продукты и куда направлены на лабораторное исследование;
5. приводят данные химического и бактериологического лабораторного исследования, а также результаты патоморфологического исследования трупного материала.
Заключительная часть: выводы. Дают обоснования, подтверждающее факт пищевого отравления: указывают какой продукт явился причиной пищевого отравления, этиологию (микроорганизмы, яд и т.д.), источник причины, способствовавшей вспышке и др.
Профилактические мероприятия: а) оперативные, проведенные на объекте; б) перспективные с целью предупреждения подобных заболеваний в дальнейшем.
Санкции санитарного надзора: по отношению к предприятию и виновным лицам, способствовавшим возникновению вспышки.

Таблица 2

Схема опроса для выяснения общего продукта

при групповом пищевом отравлении

№№ пп	Ф.И.О.	Наименование продукта и дата употребления
		продукт
		котлета мясная	рыба в маринаде	творог со сметаной	блинчики с мясом	дата	дата
		дата	дата	дата	дата
1		+	+
2		-	+	+
3		-	+
4		+	+
5		+	+
6		-	+	+	+
7		-	+
8		+	+
9		-	+		+
10		-	+

Таблица 3

Схема анализа симптомов заболевания

Ф.И.О. больного

Дата,

час

начала заболевания, дата госпитализации

Основные симптомы

щ.

р.

щ.

р.

н.

ж.

Таблица 4

Некоторые клинические симптомы при

пищевых отравлениях бактериальной природы

Клинические симптомы	Саль- монеллы	Шигел- лы	Энтеропа- тогенные серотипы гр. кишечной палочки	Коагуло- зополо- жительн.	Боту- лини- ческая палочка
Инкубационный период	6-24 ч высок.	3-5 дн. высок.	4-10 ч высок.	6-24 ч высок.	4-18 ч норма
Температура	повыш.	повыш.	повыш.	повыш.	редко
Озноб	++	+	+-	+-	-
Тошнота	+	+	+-	+-	++
Рвота	+	++	+-	+-	-+
Боли в эпигастральной области	+-	+-	+-	+-	+-
Боли в области живота	+++	+++	++	++	-+
Жидкий стул	+++	+++	+++	+++	-+
Стул с кровью	-+	+++	-+	-+	-
Стул со слизью	-+	+++	+	+	-
Запор	-	-	-	-	-
Метеоризм	-	-	-	-	+
Общая слабость, головокру-жен. к.	+++	++	++	++	+
Головная боль	+++	+++	+-	+-	+++
Расстройство зрения, диплопияптоз, мидриаз	-	-	-	-	++++
Расстройство речи, глотания	-	-	-	-	-
Сухость во рту	-	-	-	-	-
Потеря сознания	-+	+-	-+	-+	-+
Судороги	-+	+-	-+	-+	-+
Упадок сердечной деятельн.	-+	-+	-+	-+	-+
Расстройство дыхания	-	-	-	-	-

Таблица 5

Объекты, подлежащие исследованию и

порядок направления их в лабораторию

Наименование материала	Количество материала	Время забора материала
Пищевые продукты
Остатки подозреваемой пищи	50 – 500 г	1-ый день
Пробы жидких или полужидких блюд или продуктов (супы, соусы, кремы, мол. продукты)	После тщательного перемешивания 200 мл	То же
Вторые блюда	1 – 2 порции	То же
Мясо из различных мест туши (обязательно лимфатич. узлы и участок трубчатой кости)	500 г	То же
Мясопродукты из различных мест	500 г	То же
Рассол из бочек с солеными продуктами	100 – 200 мл	То же
Птица (целая тушка, остатки, включая анальное отверстие)	1 – 2 экз.	То же
Рыба: от крупной из 2-3 кусков, из спинки ближе к голове, анальному отверстию; от мелкой несколько экземпляров – 2-3 шт	500 – 600 г	То же
Консервы: вскрытые банки	Все	То же
Не вскрытые банки той же автоклавировки	5 – 10 шт	То же
Смывы и соскобы с инвентаря, оборудования		То же
Смывы с рук, а в необходимых случаях мазки из зева и носа персонала, занятого изготовлением пищи		1-ый день
Исследование персонала на бактерионосительство кишечных инфекций		Первые дни после пищевого отравления
Объекты исследования от заболевших Рвотные массы	50 – 100 г	1-ый день
Первые промывные воды	100 – 200 мл	То же
Фекальные массы	50 – 100 г	То же
Моча	20 -30 мл	То же
Кровь для посева	8 – 10 мл из вены	Первые часы или сутки заболевания
Кровь для серологических исследований	2 – 3 мл из пальца	На 1-3 день и 7-10 день или 15-20 день заболевания
Секционный материал Содержание желудка, отрезок тонкой и толстой кишок, печень, селезенка, кровь из сердца	по 50 – 60 г	Первые часы после секции

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ

Студенты разбирают случай пищевого отравления (по данным анамнеза, клиники и лабораторных исследований), устанавливают диагноз, выявляют виновный продукт и предлагают конкретные меры профилактики.

ПРИМЕР ЗАДАЧИ И ЕЁ РЕШЕНИЯ

Методические указания к практическим занятиям по гигиене питания для студентов лечебно-профилактического факультета.

Гражданка Д.30.12.98 г. купила в шашлычной купаты, приготовленные из говядины и свинины, зашприцованные в посоленные свиные кишки, которые доставлены с мясокомбината в бочках. 31.12.82 г. купаты в поджаренном виде употребляли все члены семьи. Кроме того, 1,2 и 3 января 1983 г семья Д. из четырех человек употребляла в пищу салат мясной с зеленым горошком, икру лососевую зернистую, горбушу соленую, консенвированные огурцы. Оставшаяся часть купат хранилась в течение 4 дней на балконе. 4.01.83. г. в пищу не употребляли. 5.01.83. г. утром гражданка Д. не могла встать с постели из-за сильной мышечной слабости в ногах. Вскоре речь стала нечеткой, «смазанной», появились двоение в глазах, боли в животе, однократная рвота пищей. Врач «Скорой помощи» поставил диагноз "рассеянный склероз", больная была доставлена в больницу. В больнице состояние больной ухудшилось, появились бульбарные симптомы (диплопия, нистагм, зизартрия, мозжечковая атаксия, отечность языка, сухость во рту, снижение глоточного симптома, повышение давления ликвора при люмбальной пункции). 6.01.83 г. больная умерла.