Файл: БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 06.11.2019

Просмотров: 681

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

« ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»


Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии








Утверждено на заседании кафедры

Протокол № ___от «___» _______200__

Заведующая кафедрой к.м.н. Михайлова Е.И.







ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ»




Учебно-методическая разработка для субординаторов-терапевтов











Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Е.И. Михайлова

Автор: Е.И.Топольцева








Гомель, 2008

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

  1. Актуальность темы

  2. Цель занятия (умение и знание)

  3. Базисные разделы

  4. Рекомендуемая литература

  5. Вопросы для самоподготовки

  6. Графическая структура темы занятия

  7. Схема обследования больного

  8. Самостоятельная работа студентов

  9. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Бронхообструктивный синдром представляет собой совокупность патологических изменений в ткани легких, приводящих к нарушению дренажной функции и бронхиальной проходимости. Такие болезни, как бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), основным клиническим проявлением которых является бронхообструктивный синдром, в настоящее время являются наиболее распространенными заболеваниями как в нозологической структуре бронхолегочной патологии, так и в целом среди всех заболеваний. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с бронхиальной астмой и ХОЗЛ, утяжеление течения этих заболевания, возрастание инвалидизации и смертности населения.

В настоящее время имеется огромный арсенал лекарственных средств, позволяющих устранить и предотвратить развитие и прогрессирование функционального компонента синдрома бронхиальной обструкции. Адекватное использование этих средств позволяет значительно повысить качество жизни, предотвратить инвалидизацию и увеличить продолжительность жизни больных. Непосредственный выбор лекарственного средства базируется на основании знания фармакодинамики и фармакокинетических параметров конкретного препарата, а также особенностях этиопатогенеза отдельных вариантов заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

II. Цель занятия

Научить тактике базисной, бронхолитической и муколитической терапии больных с бронхообструктивным синдромом в зависимости от патогенетического варианта, выраженности дренажной функции и бронхиальной проходимости, наличия сопутствующих заболеваний. Обучиться методам контроля эффективности и безопасности бронхолитической терапии.

Студент должен знать

  • характеристику рецепторного аппарата бронхов и роль рецепторов в формировании бронхообструктивного синдрома;

  • основные патогенетические механизмы развития синдрома бронхиальной обструкции;

  • основные патогенетические варианты бронхиальной астмы;

  • классификацию бронхолитических средств, отхаркивающих и базисных противовоспалительных средств;

  • фармакокинетику, фармакодинамику и принципы назначения бронхолитических, базисных и отхаркивающих средств;

  • критерии подбора антибронхообструктивных препаратов, контроля эффективности и безопасности лечения ими;

  • тактику лечения хронических обструктивных заболевания легких глюкокортикостероидами, другими базисными противовоспалительными препаратами;

  • побочные эффекты бронхолитической терапии, их профилактику, диагностику и коррекцию.

Студент должен уметь

  • диагностировать наличие бронхообструктивного синдрома;

  • собрать клинико-анамнестические данные и провести обследование больных с бронхообструктивным синдромом;

  • диагностировать патогенетический вариант бронхиальной астмы;

  • подобрать оптимальные бронхолитические и отхаркивающие средства для купирования синдрома бронхиальной обструкции, осуществлять контроль эффективности их применения;

  • подобрать и проводить адекватную базисную терапию бронхиальной астмы;

  • дать рекомендации больному по правильному применению ингаляционных форм препаратов;

  • проводить и объяснить больному правила проведения пикфлоуметрии;

  • определить показания тактику применения глюкокортикостероидов (ингаляционных, системных) при бронхообструктивном синдроме;

  • купировать приступы бронхиальной астмы разной степени тяжести;

  • купировать астматический статус;

  • распознавать и корригировать побочные эффекты бронхолитиков и глюкокортикостероидов и осуществлять меры по их профилактике.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

  • анатомия и клиническая физиология органов дыхания;

  • рецепторный аппарат бронхов;

  • основные причины и механизмы развития бронхообструктивного синдрома;

  • основные патогенетические варианты бронхиальной астмы.

Литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

  1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. М., 2000. С. 266–288.

  2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2006. 1200с.

  3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М., 1999. Т. 1. С. 469-526.

Дополнительная литература

    1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. ─ М., 1996. ─ 176 с.

    2. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г. Кукеса М., 2006. С.369-386.

    3. Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев, 1992. ─ С. 142-173.

    4. Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. ─ М., 2001. ─ Т. 3. ─ С. 1-133.

    5. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт; под ред. проф. В.И. Метелицы; пер. с англ. А.Я. Ивлевой. М., 1993. С. 454-481.

    6. Бруххаузен, Ф. Клиническая фармакология: практическое руководство / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхенер, Х. Гробекер [и др.]; под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма; пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. ─ Мн., 1996. ─ С. 243-263.

    7. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Балткайс, В.А. Фатеев. — М., 1991. — 304 с.

    8. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн., 2003. – 272 с.

    9. Гусель, В.А. Справочник педиатра по клинической фармакологии / В.А. Гусель, И.В. Маркова. — Ленинград, 1989. — С. 46-63.

    10. Катцунг, Б.Г. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. Т. 1 / Б.Г. Катцунг — М., 2000. — С. 78-100.

    11. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2003. — С. 257-275.

    12. Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев. М., 1985. 464 с.

    13. Сорока, Н.Ф. Глюкокортикоидные гормоны в клинике внутренних болезней / Н.Ф. Сорока. Мн., 2000. С. 7-89.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

  • анатомия и клиническая физиология органов дыхания;

  • рецепторный и мукоцилиарный аппарат бронхов;

  • основные причины и механизмы развития бронхообструктивного синдрома;

  • основные патогенетические варианты бронхиальной астмы;

  • классификация бронхиальной астмы по степени тяжести;

  • градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы;

  • методы обследования, применяемые в пульмонологии (общеклинические, инструментальные, инструментально-морфологические, лучевые и ультразвуковые методы исследования, функциональные пробы);

  • диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом (бронхиальная астма, ХОЗЛ и др.).

По изучаемой теме

  • основные направления и принципы лечения бронхообструктивного синдрома;

  • критерии эффективности терапии бронхообструктивного синдрома;

  • классификация лекарственных средств, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома;

  • классификация, клиническая фармакология бронхолитических средств;

  • фармакодинамика, фармакокинетика, принципы и тактика применения стабилизаторов мембран тучных клеток, отхаркивающих и муколитических средств;

  • клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на медиаторы аллергии и воспаления;

  • глюкокортикостероиды в лечении бронхообструктивного синдрома: показания к применению, фармакокинетика, фармакодинамика, тактика лечения;

  • осложнения глюкокортикостероидной терапии: профилактика и возможные методы коррекции;

  • купирование приступа удушья при бронхиальной астме;

  • астматический статус: купирование в зависимости от стадии;

  • принципы ступенчатой терапии бронхиальной астмы.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами

Бронхолитики: адреналин, эфедрин, изадрин, астмопент, фенотерол, сальбутамол, сальметерол, атропин, ипратропиум бромид, тиотропиум бромид, беродуал, эуфиллин, теопек, теотард, аминофиллина-ретард.

Противовоспалительные (противоаллергические) препараты: интал, кетотифен, недокромил натрий.

ГКС: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, преднизолон, полькортолон, дексаметазон, метилпреднизолон, кеналог.

Муколитические и отхаркивающие препараты: ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, трипсин, дезоксирибонуклеаза, мукалтин, препараты из термопсиса, алтея, сосновых почек, мать-и-мачехи, калия иодид.

Комбинированные препараты: солутан, дитек, бронхолитин.

Темы УИРС

  • астматическое состояние: механизмы развития, лечение;

  • клиническая фармакология антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

  • Компьютерная база данных

  • Задачи, тестовый контроль

  • Тематические больные

  • Рентгеновские снимки, лабораторные данные больных с бронхиальной астмой и ХОЗЛ, электрокардиограммы

  • Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

Классификация препаратов, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома:

  1. Препараты, снижающие тонус мускулатуры бронхов (бронхолитики)

    1. Адреномиметики

    2. Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы)

    3. М-холиноблокаторы

    4. Простагландины группы Е

    5. Блокаторы α-адренорецепторов

    6. Блокаторы кальциевых каналов

  2. Препараты, подавляющие синтез, выделение и действие медиаторов аллергии, уменьшающие аллергическое воспаление, отек, секрецию и медиатороопосредованный бронхоспазм

    1. Стабилизаторы мембран тучных клеток

    2. Препараты, блокирующие действие медиаторов бронхоспазма и аллергического воспаления (антигистаминные, антисеротониновые, антикининовые средства, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антипротеолитические средства)

    3. Блокаторы кальциевых каналов

    4. Антиоксидантные препараты

  3. Глюкокортикостероиды

  4. Муколитики и отхаркивающие средства

Феномен десентизации ─ уменьшение числа рецепторов на поверхности клеточной мембраны в ответ на длительную стимуляцию агонистом. Возможно также изменение аффинности рецепторов к агонисту или нарушение связи рецептора с аденилатциклазной системой при длительном контакте рецептора со своим агонистом.

Синдром «рикошета» ─ бронхоспазм, обусловленный действием метаболитов адреналина и изадрина (метанефрина и метоксиизопреналина). Лечение: введение ГКС и эуфиллина.

Синдром «запирания», или закрытого объема ─ развивается при частом применении 2агонистов. Связан с расширением бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии, усилением отека слизистой бронхов и увеличением экссудации. Лечение: введение адреналина, эфедрина.

Стимуляторы адренергических рецепторов.

Классификация адреномиметиков:

  1. α-,β-адреномиметики: адреналин, эфедрин.

  2. Неселективные β-адреномиметики: изопреналина гидрохлорид, орципреналина сульфат, гексапреналин.

  3. Селективные β2-адреномиметики:

  1. короткодействующие: сальбутамол, фенотерол, тербуталин;

  2. длительнодействующие: вольмакс (сальбутамол SR), сальтос, формотерол, сальметерол, кленбутерол.

Таб. 1. Влияние адреномиметиков на рецепторы

Агонист

Адренорецепторы

α

β1

β2

продолжительность действия (ч)

адреналин

+++

++++

+++

0,5 (п/к)

эфедрин

+

+++

++

4-6 (п/к)

изопреналин

-

++

++

1-1,5

орципреналин

-

+

+++

4-6

сальбутамол

-

+

+++

4-5

тербуталин

-

+

+++

4-4,5

фенотерол

-

+

+++

5-6

сальметерол

-

-

++++

12

формотерол

-

+

++++

12

Показания к назначению:

  1. короткодействующие ингаляционные β2-адреномиметики: купирование приступов;

  2. предупреждение ночных приступов удушья и обострений: длительнодействующие β2-адреномиметики;

  3. тяжелый приступ удушья с выраженной бронхообструкцией: парентеральные формы (сальбутамол, орципреналин);

  4. при невозможности скоординировать акт вдоха с моментом ингалирования препарата больным (чаще у детей, больных пожилого и старческого возраста): использование небулайзеров, спейсеров, таблетированных (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол) и порошкообразных (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) форм.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных β2-агонистов:

    • тиреотоксикоз;

    • пороки сердца;

    • тахиаритмия и выраженная тахикардия;

    • острая коронарная патология;

    • декомпенсированный сахарный диабет;

    • повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

    Метилксантины (ингибиторы фосфодиэстеразы)

    Механизм действия метиксантинов:

    1. Ялкут и соавт (1984, 1989гг): блокада высокомолекулярной формы фосфодиэстеразы, активность которой повышается у больных бронхиальной астмы во время приступа → накопление цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов → транспорт ионов Са2+ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум → блокирование взаимодействия актина и миозина → расслабление бронха.

    2. Кальциевая теория: снижает уровень активного внутриклеточного Са2+ за счет усиления захвата ионов митохондриями.

    3. Теория блокады пуриновых рецепторов. Выделяют 2 подгруппы рецепторов (А1 и А2) в группе Р1 пуриновых рецепторов. Стимуляция А1 рецепторов приводит к подавлению аденилатциклазы и снижению уровня цАМФ; воздействие на А2 рецепторы приводит к противоположному результату. У больных бронхиальной астмой выявлено снижение количества рецепторов А2 подкласса и увеличение А1 рецепторов. При длительном приеме препаратов теофиллина происходит увеличение мест связывания А2 подкласса пуриновых рецепторов и снижение числа А1 подкласса.

    Таб. 2. дозирование теофиллина при внутривенном введении у больных с бронхоспазмом

    Особенности дозирования

    Доза

    ударная доза (вводится в/в в течение 30 мин)

    для больных, не получавших теофиллин

    5,6 мг/кг

    для больных, получавших теофиллин в течение последних суток

    3 мг/кг

    поддерживающая доза (вводится в/в капельно в течение 3,5 ч)

    для курильщиков

    0,9 мг/кг/ч

    для некурящих

    0,6 мг/кг/ч

    для больных с выраженной бронхиальной обструкцией и сердечной недостаточностью, пневмонией, нарушением функции печени

    0,25 мг/кг/ч

    Классификация пролонгированных препаратов теофиллина:

    I поколение ─ действуют в течение 12 часом, принимаются 2 раза в день: теодур, теотард, дурофиллин, вентакс, теоград, теопек.

    II поколение ─ действуют в течение 24 часов, принимаются 1 раз в день: Тео-24, унифил, эуфилонг, дилатран АР, филоконтин.

    Особенности пролонгированных форм:

    1. сокращение кратности приема препаратов до 1-2 раз в сутки;

    2. поддержание относительно постоянной концентрации препарата в крови;

    3. мало эффективны для купирования приступов удушья.

    Таб. 3. Суточные дозы пролонгированных теофиллинов при длительной терапии

    больные

    суточная доза, мг/кг (24ч)

    Дети 6мес – 9 лет

    20

    Дети 9-16 лет

    16

    Взрослые некурящие

    10

    Пожилые и пациенты с легочным сердцем

    6

    Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и заболеваниями печени

    2,4

    Смотрите также файлы