Файл: «Понятие и система обязательного медицинского страхования».pdf

Более наглядно организацию ОМС можно представить в виде рисунка (Рисунок 1.1):

Рисунок 1.1 - Организация ОМС

При обращении в медицинскую организацию, застрахованный обязан предъявить полис и документ, удостоверяющий личность. Получить медицинский полис может каждый гражданин по месту своего проживания, либо там, где он нуждается в получении медицинской помощи, независимо от места регистрации.

В случае если полис отсутствует, медицинская организация обязана уведомить об этом СМО (страховую медицинскую организацию) или ТФОМС, которые обязаны в свою очередь установить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь, но отказать в предоставлении медицинской помощи медицинская организация не имеет право.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования; болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Также стоит отметить, что система ОМС это большая цепочка, состоящая из ее субъектов и ее участников и именно они, осуществляют реализацию политики в данной сфере. Между участниками ОМС правовые отношения возникают на основании договоров (о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), посредством которых осуществляется страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Основная задача, которая стоит перед ОМС обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объёме и на условиях Территориальной программы ОМС в среде ограниченных финансовых ресурсов.

1.3. Финансовые взаимоотношения сторон в системе обязательного медицинского страхования

Правовые отношения между субъектами и участниками ОМС регулируются Федеральным законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», другими нормативно-правовыми актами РФ, а также условиями договоров, заключенных между участниками системы ОМС. При этом непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Правовые отношения между субъектами возникают в силу закона.

Осуществление обязательного медицинского страхования предполагает соответствующий финансовый механизм. Он включает в себя набор инструментов, обеспечивающих реализацию права застрахованных на предоставление им бесплатных медицинских услуг при наступлении страхового случая (болезнь, травма, профилактика и т. д.).

Их функциями являются: [4,c. 110]

1. аккумулирование финансовых ресурсов в фондах ОМС для финансирования предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам;
2. оплата предоставленных медицинских услуг в рамках базовой программы и, в-третьих, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС.

Страхователи обязаны уплачивать страховые взносы на ОМС в силу закона. Страхователи работающего и неработающего населения перечисляют страховые взносы на ОМС в ФФОМС. Размер страхового взноса на ОМС работающего населения по общему правилу (если иное не предусмотрено федеральным законом) составляет 5,1% от фонда оплаты труда. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются специальным федеральным законом (Федеральный закон от 30.11.2011 №354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения»). Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, установленного вышеупомянутым законом, коэффициента дифференциации, установленного для каждого субъекта законом, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период. [9,c.356]

Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспечение медицинской помощи, виды и условия оказания которой установлены базовой программой ОМС.

Средства ОМС формируются за счет:

1. доходов от уплаты:

• страховых взносов на ОМС;
• недоимок по взносам, налоговым платежам;
• начисленных пеней и штрафов;

1. Средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
2. Средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;
3. Доходов от размещения временно свободных средств;
4. Иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Доходы ФФОМС образуются за счет:

1. страховых взносов на ОМС;
2. недоимок по взносам, налоговым платежам;
3. начисленных пеней и штрафов;
4. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами;
5. доходов от размещения временно свободных средств;
6. иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Основным источником доходов бюджета ФФОМС являются страховые

взносы на ОМС и средства федерального бюджета.

Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения организации ОМС на территории РФ. В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда установлен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской РФ от 30.12.2010 № 1229н.

Нормированный страховой запас Федерального фонда формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС и стимулирования эффективности реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС за счет доходов бюджета Федерального фонда.

Доходы ТФОМС формируются за счет: [9,c. 149]

1. субвенций из бюджета ФФОМС;
2. межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС в соответствии с законодательством РФ;
3. платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;
4. платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
5. доходов от размещения временно свободных средств;
6. межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ, в случаях, установленных законами субъекта РФ;
7. начисленных пеней и штрафов, подлежащих зачислению в бюджеты ТФОМС;
8. иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Основными источниками доходов ТФОМС являются субвенции

Федерального фонда и платежи из бюджета субъекта РФ, основным видом расходов — финансирование территориальных программ ОМС.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов ФФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей, установленных в соответствии с порядком распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, установленным Правительством РФ.

Субвенции, предоставляемые ТФОМС, целевые и не могут быть использованы на другие цели. В составе бюджета ТФОМС для обеспечения финансовой устойчивости ОМС формируется нормированный страховой запас территориального фонда. Средства нормированного страхового запаса используются:

1. на финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования СМО;
2. расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в части:

• возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;
• оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта РФ лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ, с последующим восстановлением средств в состав нормированного страхового запаса по мере возмещения затрат другими территориальными фондами.

В составе нормированного страхового запаса могут предусматриваться средства на выплаты стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, установленных территориальным фондом. При этом средства нормированного страхового запаса, направляемые на указанные выплаты, не могут превышать 10% общего размера средств нормированного страхового запаса.

Реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов РФ осуществляется в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Субвенции ФФОМС распределяются согласно единой методике, утвержденной постановлением Правительства РФ, в зависимости от численности застрахованного населения региона, уровня средней заработной платы и бюджетной обеспеченности региона. Размер субвенций для каждого региона утверждается ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» на следующий год.

Реализация территориальной программы ОМС в объеме, превышающем базовую программу ОМС, осуществляется за счет средств региональных бюджетов. Финансовые средства, поступающие в СМО, делятся на целевые и собственные средства СМО. К целевым средствам относятся средства,

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1. средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;
2. средств, поступивших из медицинских организаций в результате

применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

• средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание медицинской помощи надлежащего качества;

1. средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются:

1. средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;
2. 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3. 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
4. 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
5. 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевных нормативов;
6. средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи [3,с.231].