Файл: «Понятие и система обязательного медицинского страхования».pdf

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях страховая защита населения является обязательным атрибутом любого цивилизованного государства. Страхование является неотъемлемой составляющей частью жизни во всех уголках нашей планеты, а также уникальной отраслью экономики. На сегодняшний день система здравоохранения, в том числе медицинскому страхованию, отводится важная роль в большинстве стран мира. Через механизм страхования обеспечивается защита граждан и хозяйствующих субъектов от различных опасностей. Также представляет собой систему экономических отношений, включающую совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств, используемых для защиты имущественных интересов участников страхования при наступлении определенных событий.

Медицинское страхование форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование имеет две формы: добровольное и обязательное страхование. В данной работе более ёмко раскроем сущность обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении стандартной, социальной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в России продолжает развиваться, есть также актуальные проблемы, которые еще предстоит решить Правительству Российской Федерации. Некоторые из них мы рассмотрим в данной работе.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, в соответствии с которым внедрили новые правила оформления полиса и его форма. Новая форма полиса обязательного медицинского страхования для всех единого образца и не нужно будет менять при увольнении, при смене места работы или переезде в другой город.

Актуальность темы выбранной не может вызывать сомнений, так как в любом цивилизованном обществе является главной составляющейся частью. Также, несмотря на большое количество модернизаций, и реформ, в медицинском страховании были и остаются проблемы, которые мешают в полной мере обеспечить население доступной и качественной медицинской помощью.

Целью работы является исследование системы ОМС, а также выявление проблем и путей совершенствования.

В процессе достижения цели решаются следующие задачи:

• изучение теоретических основ обязательного медицинского страхования, его сущности и правовой основы;
• оценка обязательного медицинского страхования;
• выявление проблем обязательного медицинского страхования;
• пути оптимизации обязательного медицинского страхования.

Объектом выпускной квалификационной работы является система

обязательного медицинского страхования, в частности, ее региональный аспект. Данное исследование проводилось на примере Тюменской области.

Предметом исследования явились проблемы обязательного медицинского страхования и финансирование региональной системы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в Тюменской области. Теоретической основой разработки темы дипломной работы являются труды специалистов в области страхования, финансов, такие как: Бобылева С.Н., Левкевич М.М., Скамай Л.Г., Сплетухов Ю.А., Шахова В.В. и другие.

С целью решения поставленных задач в процессе исследования использовались методы системного и сравнительного анализа, статистической обработки эмпирических данных и смыслового обобщения итогов.

В качестве теоретической и методологической основы исследования были взяты работы отечественных ученых и экспертов в области экономики, и организации здравоохранения, изложенные в научных трудах, периодических изданиях, учебной и справочной литературе.

Нормативно-правовую базу исследования составили: Налоговый Кодекс РФ, Бюджетный Кодекс РФ, Законы РФ в области организации и финансирования здравоохранения, Постановления Правительства РФ, методические и нормативные материалы Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 1. СУЩНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1. Экономическая природа и принципы обязательного медицинского

страхования в России

В процессе ведения жизнедеятельности каждый участник экономических отношений подвержен воздействию различного рода факторов, влияние которых может повлечь за собой как положительные, так и отрицательные последствия. Опасности природного, физического, экономического и социального характера не могут быть неучтенными в хозяйственной деятельности, так как важнейшим условием нормального процесса воспроизводства в экономике является его непрерывность и бесперебойность. В связи с этим участник экономических отношений для обеспечения непрерывности процесса производства должен защитить себя от различного рода факторов, которые могут причинить вред здоровью работников и процессу воспроизводства. Одним из способов защиты от опасностей является страхование.

Определим понятие страховая защита в здравоохранении. Л.А.Орланюк- Малицкой, писал что «Страховая защита - это экономически отношения, обусловленные возможностью наступления случайных неблагоприятных событий и покрытия нанесенного ими ущерба путем его выравнивания за счет средств специализированного фонда»[42].

То есть, экономическая сущность страхования заключается в формировании целевых денежных фондов из уплачиваемых страховых взносов, предназначенных для выплат для реализации конкретных страховых медицинских рисков. Компенсация материальных потерь юридических и физических лиц осуществляется с помощью экономических отношений посредством аккумулирования денежных средств. Фактически это перераспределительные отношения, возникающие в процессе формирования и использования фондов денежных средств, которые выражаются через страхование, как финансовую категорию.

Медицинское страхование представляет собой одну из форм проявления государственной социальной защиты населения Российской Федерации. Её цель - обеспечить гражданам гарантии предоставления медицинской помощи, при возникновении потребности в этом за счет средств страховых резервов. На данный момент, социально-экономическая сфера в Российском здравоохранении представляет собой быстроразвивающийся сектор, тесно взаимодействующий с важнейшими отраслями региональной и национальной экономики. В Российской Федерации осуществляется преимущественно в двух формах: государственное обязательное медицинское страхование (ОМС) и коммерческое добровольное медицинское страхование (ДМС). Далее подробно рассмотрим виды медицинского страхования.[2,с 279]

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком и правил страхования. Правила добровольного страхования определяются страховщиком самостоятельно в соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и 48 главой ГК РФ. Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. [2,с.301]

ДМС может осуществляться как дополнительное к ОМС либо самостоятельно, быть коллективным и индивидуальным. Таким образом, ДМС является личным, добровольным, коммерческим видом страхования здоровья.

Далее более подробно рассмотрим сущность обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид социального страхования осуществляемое в силу закона в целях обеспечения социальных интересов граждан и интересов государства. Финансирование системы ОМС осуществляется за счет средств территориальной программы ОМС и установленных настоящим Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) " Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации" в пределах базовой программы ОМС. [27].

В Российской Федерации организация и осуществление ОМС относится к полномочиям государства. Это означает, что определение основных принципов организации ОМС, установление тарифов страховых взносов, создание специальных государственных фондов для их аккумуляции осуществляется государством в лице законодательных и исполнительных органов. А также необходимо отметить, что ОМС в России носит всеобщий характер, то есть охватывает все население без исключения.

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи.

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС), а если он оказался в другом регионе РФ - в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС.

Объектом ОМС является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Под страховым случаем понимается свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение.

Рассмотрим, основные принципы обязательного медицинского страхования:

1. обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
2. устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3. обязательность уплаты страхователями страховых взносов на

обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

1. государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;[33,с.140]
2. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
3. паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования. (гл.1,ст.4 ФЗ 326)

Главной целью ОМС является аккумулирование и капитализация страховых взносов и предоставление медицинских услуг всем гражданам за счет средств ОМС на установленных законодательством условиях и в гарантированных размерах. Исходя из этого, системы ОМС необходимо рассматривать с двух сторон. Во-первых, ОМС является частью государственной системы социальной защиты населения наравне с социальным страхованием. В то же время, ОМС является способом обеспечения системы здравоохранения дополнительными денежными средствами помимо средств, выделяемых из бюджета. В этом и состоит экономическая сущность ОМС.

В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль над целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.