Файл: «Понятие и система обязательного медицинского страхования».pdf

В качестве существенных отличительных признаков ОМС и ДМС следует также отметить различное правовое регулирование (ДМС регулируется гражданским законодательством, ОМС — гражданским законодательством и специальным законодательством об ОМС); наличие большего числа возможных рисков, подлежащих страхованию по договору ДМС; наличие страхователя при ОМС в лице органов исполнительной власти субъектов РФ для неработающего населения; введение специального страховщика по ОМС — Федерального фонда ОМС; различный порядок определения тарифов (страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкретизация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства при ДМС и др.

В настоящее время в Российской Федерации больше пользуется спросом рынок ОМС, чем ДМС. Согласно статистическим данным рынок ОМС занимает 80 % страхового рынка, остальные 20% приходятся на ДМС. Данная ситуация складывается в связи с доступностью обязательного медицинского страхования и платностью добровольного. Причем большинство застрахованных по ДМС в большей степени инициаторами стоят сами работодатели.

Таким образом, ОМС это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ). Является одним из видов страхования социальной защиты граждан РФ и осуществляется в силу законодательства, носит всеобщий и обязательный характер. Обязательное и добровольное страхование являются взаимодополняемыми, так как недостатки одного могут компенсироваться достоинствами другого. Далее более подробно рассмотрим субъектов и участников обязательного медицинского страхования.

1.2. Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования

Согласно положению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в системе ОМС в России взаимодействую три самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, застрахованный. [27]

Обязательное медицинское страхование осуществляется между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Участники ОМС выполняют свои обязательства в соответствии с договорами.

Подробнее рассмотрим субъекты ОМС, их права и обязанности.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 10 Закона об ОМС к застрахованным лицам относятся работающие граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Застрахованные лица делятся на работающих и неработающих граждан.

Права граждан в соответствии с законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации:

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
2. Пациент имеет право на:

• выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно­гигиеническим требованиям;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• защиту законных интересов;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

Обязанности застрахованных лиц (ст.16 Закона об ОМС): [27]

1. предъявлять страховой полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе СМО;
3. уведомлять СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение 1 месяца;
4. осуществлять выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца.

Следующим субъектом ОМС является страхователь.

Страхователями в системе ОМС являются (ст. 11 Закона об ОМС):

1. Для работающих граждан - работодатели;
2. Для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Страхователь имеет право получать информацию от ФФОМС и ТФОМС, связанная с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на ОМС (ст. 17 Закона об ОМС).

Обязанности страхователя:

1. регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
2. своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС. Ранее действовавшим законодательством было предусмотрено заключение договоров ОМС между страхователем и страховой медицинской организацией. В настоящее время обязанности страхователя возникают в силу закона.

Далее рассмотрим полномочия страховщика ФФОМС. [45,c.85]

Страховщик Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является ФФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — это некоммерческая организация, созданная в РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС. Федеральный фонд ОМС создан распоряжением Совета Министров — Правительства РФ от 27.05.1993 №927-р и в настоящее время осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (с изменениями и дополнениями). Является первым уровнем организации ОМС.

Согласно Уставу ФФОМС основными его полномочиями являются:

1. участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2. аккумулирование средств ОМС и управление ими;
3. получение от налоговых органов необходимой информации для осуществления ОМС;
4. начисление и взыскание со страхователей для неработающих граждан недоимки по страховым взносам на ОМС неработающего населения;
5. установление форм отчетности, определение порядка введения учета отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;
6. издание нормативных правовых актов и методических указаний, предусмотренных законодательством;
7. утверждение форм заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, предусмотренных законодательством;
8. осуществление контроля соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и использования ими средств ОМС, в том числе проведение проверок и ревизий;
9. определение общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;
10. ведение единого реестра СМО и МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
11. ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи и застрахованных лиц;
12. обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
13. в пределах своих полномочий проведение проверки достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками ОМС, и проверки соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
14. обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений,

составляющих информацию ограниченного доступа;

1. осуществление международного сотрудничества в сфере ОМС;
2. осуществление подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров для Федерального и территориальных фондов ОМС в целях осуществления деятельности в сфере ОМС.

Финансовые средства ФФОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Формирование и исполнение бюджета ФФОМС осуществляются в соответствии с бюджетным законодательством РФ. Федеральный фонд ежегодно составляет и представляет в Министерство здравоохранения РФ проект бюджета ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период, и проект отчета об исполнении бюджета, а также бюджетную отчетность. Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующим исполнительным органом — председателем Федерального фонда.

Следует отметить, что управление финансовыми средствами в системе ОМС отличается от аналогичной деятельности других внебюджетных фондов (таких, как Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ) и носит децентрализованный характер. Это, в частности, выражается в том, что ТФОМС не являются территориальными органами ФФОМС, а создаются в каждом субъекте РФ органами исполнительной власти субъектов РФ.

Далее перейдем к рассмотрению участников ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются: [45,c.101]

1. территориальные фонды медицинского страхования;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ст. 13 Закона об ОМС). ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика (каковым является ФФОМС) в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом об ОМС. Является вторым по уровню организации ОМС,

Задачами территориального фонда являются:

1. обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;
2. обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
3. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
4. обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет отдельные полномочия страховщика, а также управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой ОМС на территории субъекта РФ, а также решение иных задач, установленных действующим законодательством.

Для выполнения своих полномочий страховщика ТФОМС вправе создавать свои филиалы в разных городах Российской Федерации.

Далее перейдем к рассмотрению третьего уровня организации ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО) — это юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие предусмотренное законом разрешение (лицензию) на право осуществления медицинского страхования.

Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором, о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФОМС и СМО. Закон об ОМС лишил СМО статуса страховщика, передав его ФФОМС, а для СМО оставил лишь выполнение отдельных полномочий страховщика, куда входит, прежде всего, выдача полисов ОМС, защита прав, застрахованных по ОМС граждан.

Участниками ОМС являются также медицинские организации.

Медицинские организации (МО) - это юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих медицинскую деятельность в сфере ОМС (ст. 15 Закона об ОМС).

Обязанности медицинских организаций в системе ОМС:

• бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
• предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• предоставлять отчетность о деятельности ОМС;
• использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Главным подтверждением возможности получения медицинской помощи по ОМС является полис обязательного медицинского страхования. Данный полис должен при себе иметь каждый застрахованный при обращении в лечебное учреждение. Полис ОМС представляет собой документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, как на территории всей Российской Федерации, так и на территориях других государств, с которыми Российская Федерация заключила соглашение о медицинском страховании граждан.