Файл: «Понятие и система обязательного медицинского страхования».pdf

Таким образом, в текущих условиях, когда обьём койко-дней, установленный в территориальной программе ОМС, превышает установленные федеральные нормативы, представляется целесообразным проводить оценку по данному аспекту исходя из необходимости сокращения объёма стационарной медицинской помощи за счет переноса части помощи на уровень первичного звена и внедрения стационарозамещающих технологий.

Кроме того, в рамках данного направления целесообразно анализировать эффективность дополнительных мероприятий, характеризующих уровень организации предоставления медицинской помощи, таких как проведение дополнительной диспансеризации. В данном случае должен быть разработан критерий, дающий право выявления заболеваний при проведении дополнительной диспансеризации.

По направлению «Переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения за счет средств ОМС» целями, на достижение которых направлено одноканальное финансирование, являются:

• повышение доступности медицинской помощи и проведение реструктуризации здравоохранения за счет обеспечения возможности создания межрайонных центров;
• переход на страховой принцип финансирования позволяет реализовать принцип «деньги следуют за пациентом» и на этой основе обеспечить реальное повышение доступности специализированной помощи;
• обеспечение эффективности использования ресурсов за счет отказа от сметного принципа здравоохранения и, тем самым, стимулирования сокращения излишних коек, избыточных должностей.

Помимо этого, внедрение одноканального финансирования позволяет стимулировать реструктуризацию сети лечебных учреждений - без изменения способа финансирования снижение объемов стационарной помощи, обеспечиваемое усилиями амбулаторно-поликлинических учреждений, не повлечет за собой перемещения финансовых средств в пользу последних.

Аккумулирование средств в системе ОМС позволит осуществить переход к системе единого плательщика за оказание медицинских услуг, предоставляемые застрахованным за счет финансирования государства. На этой основе можно обеспечить единство финансового планирования средств, предназначаемых для оказания медицинской помощи, создать целесообразную систему экономических поощрений для медицинских учреждений, нацеленных на вывод из системы излишних мощностей и оптимизацию объемов медицинской помощи. Страховщик получит реальные финансовые рычаги влияния на процесс реструктуризации. Принцип оплаты реально оказываемых медицинских услуг станет универсальным.

В рамках направления «Управление средствами ОМС» повышение эффективности функционирования системы ОМС по данному критерию вызвана наличием функции ТФОМС - это обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение.

Таким образом, в рамках данного направления необходимо также систематически оценить качество исполнения данной функции. Реализация указной функции осуществляется за счет:

1. финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированному подушевому нормативу;
2. предоставления субсидий страховым медицинским организациям за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС;
3. межтерриториальных расчетов.

Функционирование системы ОМС Тюменской области может считаться стабильным при выполнении следующих условий:

1. отсутствие дефицита средств у страховых медицинских организаций на оплату оказанной медицинской помощи;
2. отсутствие избыточных резервов страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи;
3. в случае наличия дефицита средств в СМО средства национальная служба здравоохранения территориального фонда ОМС направляются по одному каналу - в виде субсидий страховым медицинским организациям, средства не используются на покрытие кредиторской задолженности медицинских учреждений;
4. территориальные фонды ОМС не накапливают кредиторскую задолженность по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, для того чтобы система ОМС была эффективна по направлению «Управление средствами ОМС» показатели оценки деятельности системы ОМС по данному направлению должны удовлетворять перечисленным выше условиям.

Требуется осознавать, что наличие страховой защиты в системе здравоохранения является значимым требованием оказания качественных медицинских услуг. Для ее эффективного функционирования следует сформировать две системы воедино, то есть ДМС и ОМС сделать одним целым, приоритетной задачей которого стало бы предоставление экономически эффективной высококвалифицированной медицинской помощи

. В настоящее время, для объединения системы придумали внедрить ОМС плюс с 2016 года программа начала действовать, но спросом не пользуется. Суть данного проекта состоит в том, что каждый застрахованный в системе ОМС может купить дополнительное страхование и получить по нему услуги не предусмотренные территориальной программой ОМС.

Далее, более детально раскроем проблемы обязательного медицинского страхования плюс:

1. Проект плюс не получил должной реализации, и одна из важных причин данного опыта в том, что при сегодняшнем законодательстве наполнить эксперимент медицинской составляющей, не превращая его в ДМС, трудно, и в итоге жителям предложили в рамках ОМС+ в основном сервисные услуги, в которых оно не очень-то заинтересовано. В данной проблеме, нужно предложить обширный комплекс программ, рассчитанный на всю возрастную группу населения, в соответствии с предпочтениями каждой группы населения.
2. При увеличении ряда программ, следовательно, нужно и расширить

стоимость градаций ОМС плюс.

1. Нет массовой рекламы и информирования граждан. Жители получают размытое представление о услуге, до конца нет понимания, за что им нужно оплачивать. Также стоимость дополнительного полиса почти сопоставима сос стоимостью программы ДМС.

Эксперимент ОМС плюс однозначно имеет потенциал и имеет место быть в современном обществе, но требует определенных доработок в данном проекте. Например, внедрить взаимозачет средств из предусмотренной территориальной программы ОМС (если в течение определенного времени застрахованный ей не воспользовался, а нуждается в дополнительных услугах) в дополнительную платную программу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведённого исследования, выводов и основных рекомендаций можно подвести итог, что поставленные задачи решены с достаточной полнотой и цель выпускной квалификационной работы, достигнута. Таким образом, подведем основные итоги из дипломной работы.

Система обязательного медицинского страхования в России состоит из субъектов и ее участников и представляет собой целостную цепочку. Основная задача, которая стоит перед ОМС - это социальная защита населения на принципе всеобщей доступной медицины гарантом, которого выступает федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Правовые отношения между участниками контролируются основным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

При анализе функционирования системы обязательного медицинского страхования, были выявлены следующие основные проблемы, в Российской Федерации в целом:

• Низкий рост экономики из-за медленного роста ВВП;
• недостаточность финансирования здравоохранения;
• нет единства системы ОМС;

При переходе на новую систему ОМС с возникновением нового закона, возникли большие изменения. Которые повлекли за собой последствия, как хорошие так плохие.

На данный момент, сложилось много мнений известных экспертов на этот счет, но из всех мнений можно ясно одно, нужно провести реформу системы ОМС и решить проблему недофинансирования для повышения качества медицинской помощи в России. Реализация реформы ОМС в Российской Федерации напрямую зависит от экологической ситуации в регионах РФ и уровня заболеваемости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архипов, А.П. Основы страхового дела / Архипов А.П., Гомелля В.Б. - М.:Магистр, НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 544 с.
2. Ахвледиани, Ю.Т. Страхование / Ахвледиани Ю.Т., Амаглобели Н.Д., - 4-е изд. - М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2015. - 495 с.
3. Ахинов, И.Н. Экономика общественного сектора: Учебник / Г.А. Ахинов, И.Н. Мысляева. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 331 с.
4. Балакина, А.П. Финансы / Балакина А.П., Бабленкова И.И. - М.:Дашков и К, 2017. - 384 с.
5. Басовский, Л.Е. Экономика: Учебное пособие / Л.Е. Басовский, Е.Н. Басовская. - М.: НИЦ Инфра-М, 2013. - 375 с.
6. Березников, А.В. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании/Березников А.В., Конев В.П., Онуфрийчук Ю.О., Лебедева А.М., Стрелков Д.Г., Шкитин С.О. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 144 с.
7. Блау, С.Л. Страхование внешнеэкономической деятельности / Блау С.Л., Романова Ю.А. - М.:Дашков и К, 2017. - 176 с.
8. Бобылева, С.Н. Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации

за 2016 год [Электронный ресурс] / под ред. С.Н. Бобылева и Л.М.Григорьева. — М. : Аналитический центр при Правительстве Российской Федерации, 2016. 298 с. - Режим доступа:

http://ac.gov.ru/files/pubHcation/a/11068.pdf (дата обращения: 30.01.2018).

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года N 145-ФЗ

- Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/ (дата

обращения: 20.12.2017).

1. Воронина, Н.А. Права человека и правовое социальное государство в России: Монография / Н.А. Воронина, А.С. Запесоцкий, В.А. Карташкин; Отв. ред. Е.А. Лукашева. - М.: Норма: НИЦ ИНФРА-М, 2013. - 400 с.
2. Гадаборшев, М.И. Организация, оценка эффективности и результативности оказания медицинской помощи: Монография / М.И.Гадаборшев, М.М.Левкевич, Н.В.Рудлицкая. - М.:НИЦ Инфра-М, 2016. - 460 с.
3. Годин, А. М. Страхование: Учебник / А. М. Годин, С. Р. Демидов, С. В. Фрумина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2013. - 504 с.
4. Грачева, Е.Ю. Бюджетная система и система налогов и сборов Российской Федерации: учебник для магистратуры / отв. ред. Е. Ю. Грачева, О. В. Болтинова. — М.: Норма : ИНФРА-М, 2017. — 272 с.
5. Жильцов, Е.Н. Экономика и управление социальной сферой: Учебник для бакалавров / Под ред. д. э. н., проф. Е. Н. Жильцова, д. э. н., проф. Е. В. Егорова. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2015. — 496 с.
6. Климович, В.П. Финансы, денежное обращение, кредит: Учебник / В.П. Климович. - 3-e изд., перераб. и доп. - М.: ИД ФОРУМ: НИЦ Инфра-М, 2013. - 352 с.
7. Козлова, Е.В. Основы социального и пенсионного страхования в России: Учебное пособие/Е.В.Козлова - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 256 с.
8. Колесова, Н.С. Право на охрану здоровья (социально-правовое исследование): Монография / Н.С. Колесова. - М.: Норма: НИЦ ИНФРА- М, 2015. - 144 с.
9. Конституция Российской Федерации. — М.: ИНФРА-М, 2017. — 52 с.
10. Коныгина, М.Н. История социальной работы: документы и практикумы / Коныгина М.Н., Клушина Н.П., Маслова Т.Ф. - М.:Дашков и К, 2017. - 552 с.
11. Кривов, В.Д. Государственные и муниципальные финансы: учебно­методический комплекс / Кривов В.Д., Мамедова Н.А. - 2-е изд., стереотипное - М.:НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 400 с.
12. Крохина, Ю.А. Финансовое право России: Учебник / Ю.А. Крохина. - 5-e изд., перераб. и доп. - М.: Норма: НИЦ ИНФРА-М, 2014. - 624 с.
13. Левкевич, М.М. Государственная и муниципальная политика в сфере здравоохранения:реализация и оценка эффективности: Монография / Левкевич М.М., Рудлицкая Н.В. - М.:НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 216 с.
14. Липсиц, И.В. Экономика: Учебник для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки "Экономика"/Липсиц И. В., 8-е изд., стер. - М.: Магистр, НИЦ ИНФРА-М, 2014. - 607 с.
15. Лупей, Н.А. Финансы: Учебное пособие/Лупей Н.А./Лупей Н.А., Соболев В.И., 3-е изд. - М.: Магистр, НИЦ ИНФРА-М, 2016. - 448 с.
16. Мохов, А.А. Медицинское право России: Учебник для бакалавров / Отв. ред. Мохов А.А. - М.:Юр.Норма, НИЦ ИНФРА-М, 2015. - 336 с.
17. Мысляева, И.Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник / И.Н. Мысляева. - 3-e изд., перераб. и доп. - М.: НИЦ Инфра-М, 2013. - 393 с.
18. Нешитой, А.С. Финансы: учебник / А.С. Нешитой. - 11-е изд., перераб. и доп. - Москва: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2016. - 352 с.