Файл: «Понятие и система обязательного медицинского страхования».pdf

Формирование собственных средств СМО осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС. Размер расходов на ведение дела по ОМС СМО составляет не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ. С 1 января 2013 года система здравоохранения преимущественно перешла на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования.

Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из ФФОМС. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах подушевого финансированияи оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Цель данной системы направлено на охрану здоровья граждан создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию медицинских учреждений и персонала к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. Одним словом, одноканальная система ОМС нацелена на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов ОМС.

Глава 2. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования России

2.1.Характеристика современных проблем развития системы обязательного медицинского страхования

На сегодняшний день, состояние системы ОМС заставляет задуматься, о ее состоятельности и, как следствие, о возможности отказа от нее и перехода на иную систему финансирования отрасли. Согласно действующему на сегодняшний день законодательству в РФ установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи населению.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения.

В связи с этим рассмотрим основные проблемы медицинского

страхования в России, к которым можно отнести:

• недостаточность финансирования здравоохранения;
• неопределенность в реализации госгарантий, отсутствие четких границ между гарантированными и негарантированными медицинскими услугами;
• нет единой тарифной политики, не существует ни единых способов оплаты медицинских услуг, ни единой системы тарифов на медицинские услуги и лекарственные средства.

В существующей системе финансирования здравоохранения из нескольких источников (средств ОМС, бюджетов всех уровней) усложняет возможность стратегического планирования расходов, что снижает управляемость системы, затрудняет поиски внутренних резервов, возникают трудности контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется разделение программ ОМС для различных категорий населения с учетом их возрастных потребностей:

• для работающих граждан важны профилактические мероприятия, диспансеризация, выявление заболеваний на ранней стадии болезни;
• для неработающих граждан и пожилых важнее лечение имеющихся заболеваний, реабилитационные мероприятия.

Из данных проблем, которые имеются на данный момент, можно сделать вывод.

Главным принципом формирования ОМС должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация аккумулирования средств на нужды страховой отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из различных источников. Прежде всего, это средства из внебюджетных фондов, средств направляемые в ЛПУ за предоставленные медицинские услуги.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести реформу ОМС, сфокусировать основные усилия на достижении баланса ресурсов и обязательств системы, а также сформировать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

• обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;
• гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.
• образование единого механизма реализации конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
• повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Выбор способа оплаты медицинской помощи существенно определяет стимулы медицинских организаций, работающих в системе ОМС, и в конечном итоге - эффективность использования финансовых ресурсов в системе ОМС.

Существует большое число методов оплаты медицинской помощи. Их можно классифицировать на основе двух главных характеристик:

1. доминирующего принципа возмещения расходов медицинских организаций;
2. единицы учета объемов медицинской помощи.

Существует два принципа возмещения расходов медицинской организации:

1. принцип ретроспективной оплаты — за фактические объемы оказанной медицинской помощи;
2. принцип предварительной оплаты. Этот принцип предусматривает планирование объемов медицинской помощи медицинской организацией и последующее согласование планов с планами страховщика.

Каждый из методов оплаты медицинской помощи имеет свои достоинства и недостатки. Выбор способа оплаты зависит от тех целей, которые определены в текущей ситуации в системе ОМС.

2.2.Пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования

Исходя из вышесказанного в рамках разработки эффективности функционирования системы по данному направлению оплата медицинской помощи необходимо задать такие критерии оценки, которые позволят верифицировать систему ОМС, в которой выбранный способ оплаты медицинской помощи направлен на решение следующих задач:

1. повышение профилактической направленности здравоохранения;
2. сдерживание объемов стационарной медицинской помощи;
3. обеспечение ориентированности на пациента;
4. обеспечение экономических стимулов, направленных на повышение доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи, для соответствующих медицинских организаций.

В качестве одного из критериев может быть использован такой, как внедрение системы фондодержания при оплате амбулаторнополиклинического звена.

Система фондодержания - это метод подушевой оплаты амбулаторно­поликлинического звена за каждого прикрепившегося пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций, предварительный метод оплаты. Учетная единица - комплексная медицинская или комплексная амбулаторная услуга.

Цель введения системы фондодержания - повысить ответственность работников амбулаторно-поликлинических учреждений (поликлиник) за состояние здоровья прикрепившегося населения, обеспечить их мотивацию к улучшению качества первичной медико-санитарной помощи, преодолению структурных диспропорций в здравоохранении.

Конкретные задачи введения системы фондодержания:

1. Стимулирование расширения объема деятельности поликлиники. Система фондодержания должна ориентировать врачей поликлиники на предоставление услуг, которые в настоящее время оказываются в других учреждениях, прежде всего в стационарах. На этой основе можно будет сократить объем необоснованных госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и прочего;
2. Стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики). Эти врачи призваны организовывать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению на других этапах. Они определяют наиболее эффективные (в клиническом и экономическом смысле) «маршруты» движения своих пациентов, участвуют в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивают преемственность в лечении и реабилитации больных. Система фондодержания должна предусматривать зависимость размера вознаграждения врачей первичного звена от их способности обеспечивать эффективное взаимодействие с другими звеньями оказания медицинской помощи;
3. Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи.

При всей важности создания стимулов к расширению объема работ первичного звена нельзя допустить прямой связи между его материальным вознаграждением и количеством заболевших пациентов, а также числом обращений и детальных услуг. В этом случае возникают сильные стимулы к механическому наращиванию объема услуг, снижаются заинтересованность в профилактических мероприятиях и общая ответственность врачей за состояние здоровья населения, утрачивается их координирующая функция;

1. Стимулирование профилактической направленности деятельности первичного звена. Система фондодержания призвана обеспечить зависимость размера вознаграждения от результатов профилактической деятельности врача - снижения уровня заболеваемости прикрепившегося населения и потребности в стационарной и скорой помощи. Оплата фактических объемов амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача) уступает место поощрению деятельности, снижающей потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для врача).

В рамках направления «Защита прав застрахованных в системе ОМС» необходимо эффективность системы ОМС локализовать в части ориентации на пациента. В настоящее время права граждан в части получения медицинской помощи декларированы законодательством, однако уровень развития институтов по защите прав граждан существенно варьируется в разрезе субъектов РФ.

В целях приведения функционирования систем ОМС в части защиты прав застрахованных к единым стандартам целесообразно разработать соответствующие критерии, позволяющие достигать, с одной стороны, интенсивность исполнения функций по защите прав застрахованных. С другой стороны, важно разработать направления повышения конечных результатов, выраженных, например, в таких показателях, как доля удовлетворенных жалоб или объем компенсации гражданам за причиненный ущерб.

В рамках направления «Организация предоставления медицинской помощи застрахованным» в целях повышения эффективности функционирования системы ОМС необходимо систематически проводить оценку ключевых параметров структуры оказания медицинской помощи, сложившиеся в региональной системе ОМС.

К таковым следует относить:

1. объем скорой медицинской помощи как наиболее объективную характеристику работы первичного звена;
2. относительный объем финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования территориальной программы ОМС. Это позволит оценить профилактическую направленность здравоохранения в системе ОМС, эффективность использования ресурсов (с учетом доказанного факта: профилактика дешевле лечения), ориентированность системы на пациента;
3. уровень внедрения стационарозамещающих технологий, что также позволяет существенно оптимизировать расходы на лечение заболеваний в условиях дневного стационара;
4. объем стационарной помощи. Как уже отмечалось выше существующая разбалансированность в потребности медицинской помощи и фактических объемах, наличие избыточных коек приводит к неэффективному использованию ресурсов на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.