Файл: Акушерство.doc

Жалобы на потуги
Контракционное кольцо 8 – 10 см над лоном
Дно матки у мечевидного отростка, открытие ШМ=10 – расстояние от мечевидного отростка до дна матки
У первородящих на сколько см раскрывается ШМ, на столько см опускается головка. При полном раскрытии головка либо большим сегментом, либо в полости.
Влагалищное исследование
Зияние ануса (рефлекторное раздражение крестцового сплетения).

Второй период родов вести с иглой в вене у групп риска по кровотечению
Выслушивать сердцебиение плода после каждой потуги
Научить женщину правильно тужиться. За одну схватку женщина должна потужиться 3 раза.
Пудендальная анестезия по показаниям
Эпизиотомия по показаниям

Профилактика послеродового кровотечения (ППК). В момент рождения теменных бугров при нормальном АД вводят метилэргометрин 10 % 1 мл на 20 мл физраствора в/в, затем в/в капельно пролонгированное введение окситоцина по 5 ЕД на 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периоде. При ГТ вместо метилэргометрина вводят 1 мл окситоцина.

Допустимая кровопотеря (ДК). При физиологических родах 0,5 % от массы тела; при анемии 0,3 % от массы тела; при остальной патологи 0,2 % от массы тела. Физиологическая кровопотеря до 250 мл, пограничная 250 – 400 мл, патологическая – более 400 мл.

Оказание акушерского пособия при головном предлежании. В потугу происходит прорезывание теменных бугров, вне потуги производим заем тканей спереди назад, в потугу – рождение теменных бугров, запретить роженице тужиться, освобождаем личико от промежности, в потугу поддерживаем головку за околоушную область, направляем книзу, таким образом точкой фиксации становится переднее плечико. Перекладываем головку на левую ладонь и направляем ее чуть-чуть кверху. Правой рукой освобождаем заднее плечико. Поддерживаем за подмышечные впадины и помогаем рождению плода.

III период родов.

Пересечь пуповину, ребенка передать неонатологу для первичной обработки.

После рождения плода вывести мочу катетером. При резус-отрицательной крови матери и 1 группе крови пуповинную кровь набирают в пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина, реакции Кумбса. Следить за признаками отделения последа. 30 минут – максимальное время без профилактики кровотечения, при профилактике 5 – 10 минут. Контроль жалоб, пульса, АД и выделений. Если в течение 30 минут признаки отделения плаценты ''-'' + небольшое кровотечение, то диагноз – плотное прикрепление плаценты. Тактика - ручное отделение и выделение плаценты.

Условия: наркоз, асептика.

Показания: - плотное прикрепление плаценты

- кровотечение больше нормы

- шок и коллапс

- после плодоразрушающих операций.

Техника операции: левая рука фиксирует дно. Правая рука акушера тыльной поверхностью к крестцу входит в полость матки по пуповине до места ее прикрепления к плаценте. Спускаются до нижнего края плаценты и пилообразными движениями плаценту отделяют. Левой рукой, потягивая за пуповину, а правой рукой собрав плаценту, выделяют ее.

Ранний послеродовой период.

Нормальный – 2 часа, патологический – 4 часа.

Тщательный осмотр последа:

Длина пуповины
Разрез пуповины (3 сосуда)
Наличие истинных и ложных узлов пуповины
Место прикрепления пуповины к плаценте (центральное, боковое, краевое, оболочечное)
Наличие оболочек
Разрыв оболочек (по нему косвенно судят о месте прикрепления плаценты) (центральный, боковой, краевой)
Материнская поверхность плаценты (наличие всех долек плаценты), дефект плаценты (клеванный послед)
Толщина плаценты
Наличие кальцинатов
Участки жирового перерождения
Участки преждевременной отслойки

Осмотр родовых путей на зеркалах и ушивание разрывов. Холод на матку. Обработка родовых путей раствором 5 % KМnO₄. Оценка состояния, жалоб, гемодинамики, ВДМ и тонуса матки, выделений.

Ручное обследование полости матки.

Условия: наркоз, асептика.

Показания: - дефект плаценты

- кровотечение

- шок и коллапс

- после плодоразрушающих операций

- самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке.

Цели: 1) определение целостности стенок

2) гемостатический эффект

3) выявление и удаление инородных тел.

Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию.

Поздний послеродовой период.

Отделение молока: у повторнородящих 2 – 3 день, у первородящих 3 – 4 день.

Выделения в первые сутки кровяные, 2 – сукровичные, с 8 – 10 суток –слизистые, заканчиваются в 6 – 8 недель.

Ведение позднего послеродового периода:

Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе – сутки, КС – сутки, при пороках сердца – 5 суток.

Диета: сердечно-сосудистая патология – стол № 10. СД – стол № 9. Гестоз и заболевания почек – стол № 7 . Заболевания ЖКТ – стол № 5. Дисбактериоз кишечника – стол № 4.

Медикаментозная коррекция.

Антибиотикотерапия проводится женщинам с группой риска по послеродовой инфекции.

Золотой стандарт: 1) аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорин + метронидазол; 2) аминогликозиды (гентамицин) + группа клиндомицина (далацин) + метронидазол; 3) тиенам. Принимают не менее 7 суток.

Сокращающие препараты: парентерально: окситоцин 5 ЕД (1 мл) 2 раза в день в/м, маммафизин, гифотоцин, питуитрин. Перорально: настойка водяного перца, настойка пастушьей сумки по 15 капель 3 раза в день, отвар крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (тромбогенное действие). Таблетки катарнина гидрохлорида по 1 таблетке 3 раза в день.

Антиагреганты: показания: - после оперативных вмешательств

- варикозное расширение вен

- тромбофлебиты

- послеродовая инфекция

- ОАГ

- гестоз

- ЭГП

препараты: - аспирин 60 – 300 мг в сутки

- курантил 1 таблетка 3 раза в день

- трентал агапурин 1таблетка 3 раза в день

- гепарин.

Препараты железа: весь период лактации. Ферроградумед по 1 таблетке 3 раза в день. Ферроплекс по 3 таблетки 3 раза в день. Сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Ферроцирон противопоказан (эмбриотоксическое действие).

Физиотерапия: с 1 по 5 сутки – магнит на швы промежности (противоотечное, обезболивающее действие). Электротонизация матки. На молочные железы УЗ «Луч-2» при лактостазе, при трещинах сосков УФО, УВЧ при инфильтратах молочных желез. Все тепловые процедуры после КС не ранее 6 суток. С целью профилактики лохиометры и для снижения лактостаза: любой спазмолитик в/м, через 20 минут – окситоцин.

На 5 сутки все родильницы осматриваются на зеркалах и взятие анализа на гонококк. На 5сутки снимаются швы с промежности, делается ОАК и ОАМ. Выписка производится при Hb более 90, лейкоциты – менее 10, СОЭ менее 11 (до 40).

Срок выписки первородящих – 6 сутки, повторнородящих – 5 сутки, при ручном обследовании более 10суток, при тяжелых гестозах не менее 14 суток, при эклампсии – не менее 21 суток, при пороках сердца не менее 15 суток.

Рекомендации при выписке – половой покой 2 месяца. Явка в ЖК: первая – в течение 10 дней после выписки, вторая – через 2 месяца для лечения ШМ и выбора метода контрацепции. Контрацепция – 2 года. Диспансерное обследование у смежных специалистов.

Тазовое предлежание.

Этиология.

Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты.

Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация:

Ягодичное: а) неполное

б) смешанное

Ножное: а) полное

б) неполное

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки.

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

АУТ
Вес плода более 3,6 кг
Разгибание головки 2 и 3 степени
Обвитие пуповиной
ЭГП
Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)
Тяжелый гестоз
Ножное предлежание
Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.
Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно
первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе
внутренний поворот плечиков и опускание их на дно
вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе
внутренний поворот головки
третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

Многоплодная беременность.

это наличие в матке 2 и более плодов.

Этиология.

Наследственность
Экология
Радиация
Экстракорпоральное оплодотворение
Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид)
Прием оральных контрацептивов.

Классификация.

По количеству плодов
По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая)

монохориальная моноамниальная

монохориальная биамниальная

бихориальная (всегда биамниальная)

Клиника и диагностика.

Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.

Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации,

быстрый рост окружности живота и ВДМ

пальпация трех крупных частей плода

выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.)

УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.

ДМИ – 2 кривые кровотока.

Осложнения беременности:

Невынашивание
Анемия
Уродства плодов
Синдром отмирания второго плода
Гипоксия и гипотрофия плодов
Неправильное положение плодов
Гестоз (ранний и поздний)
Преждевременное излитие вод
ПОНРП

Осложнения I периода родов:

Раннее излитие вод
Гипоксия плодов
Слабость родовой деятельности
ПОНРП
Инфицирование

Осложнения II периода родов:

Коллизия близнецов (КУТ)
Асфиксия плодов
Слабость потуг

Осложнения III периода родов:

Кровотечение

Осложнения раннего послеродового периода родов:

Кровотечение

Осложнения позднего послеродового периода родов:

Послеродовая инфекция
Анемия
Субинволюция матки
Относительная гипогалактия.

Ведение беременных.

Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.

Профилактические госпитализации.

10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.

Показания к плановому КС.

Один плод в тазовом предлежании
Неправильное положение плодов
Тяжелый гестоз
Преждевременные роды (34 недели и ранее)
Тяжелая экстрагенитальная патология
Три плода и более
Моноамниотическая двойня.

План ведения родов через естественные родовые пути.

Роды вести консервативно-выжидательно
подведение фона готовности
применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям
ранняя амниотомия
КТГ плодов и лечение гипоксии плодов
II период вести с доступом в вену
Эпизиотомия по показаниям
Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление второго плода.
ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400)
ДК 0,2 % от массы тела
На роды иметь СЗП
В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа
При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.