Вопросы к экзамену по факультетской терапии

для студентов 4 курса лечебного факультета 2010-2011 гг.

1. Пневмонии: этиология, патогенез, классификация, клиника.

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация пневмоний

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация пневмоний, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмоний:

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синомы: домашняя, амбулаторная).

Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении через 48 часов от момента госпитализации) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

Аспирационная пневмония.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Кроме того, имеется классификация пневмоний по этиологическому принципу. В соответствии с МКБ Х пересмотра (1992г.) выделяют следущие этиологические группы пневмоний:

- бактериальные (с указанием возбудителя),

- микоплазменные,

- хламидийные,

- грибковые,

- вирусные,

- неуточнённой этиологии,

В случаях, когда удается выделить из мокроты (бронхиального секрета) потенциальный возбудитель пневмонии, то это отражается в окончательном диагнозе болезни.

По объёму поражения лёгких и локализации пневмонической инфильтрации:

субсегментарная,

сегментарная,

долевая,

субтотальная,

тотальная,

одно- и двусторонняя.

По степени тяжести (используя унифицированные критерии тяжелого течения для внебольничных пневмоний);

- нетяжелая,

- тяжелая,

Критерии тяжелого течения пневмонии.

Клинические:

Острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений более 30 в минуту, насыщение крови кислородом (Sа O²) менее 90%.

Гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД менее 60 мм рт. ст.)

Двух- и многодолевое поражение.

Нарушение сознания

Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Лабораторные:

Лейкопения (менее 4х10⁹/л)

Гипоксемия (Sа О², менее 90°/о, Ра О² менее 60 мм рт. ст.)

Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови более 0,18 ммоль/л, мочевина более 15 ммоль/л).

Для оценки тяжести состояния пациента с внебольничной пневмонией существует несколько основных шкал (ВТS, АТS, РSI, CURB-65/СRВ-65), которые позволяют стратифицировать пациентов на группы и решить вопросы о том, где и как лечить данное заболевание.

---

Например:

Параметры оценки по шкалам СURВ-65/СRВ-65

Символ С U R B 65

Описание Нарушение сознания, дезориентация в месте, времени, собственной личности. Азот мочевины крови > 7 ммоль/л Частота дыхательных движений > 30/мин Низкое АД (САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт.ст.) Возраст > 65 лет

Интерпретация количества баллов по шкале СURВ-65.

Количество баллов 0-1 2 3-5

Описание Низкая летальность. Возможно амбулаторное лечение. Средние показатели летальности. Не исключается необходимость госпитализации. Высокая летальность. Лечение в стационаре. Решить вопрос о госпитализации в ИТАР, особенно если показатель равен 4 или 5.

По наличию осложнений:

Легочные (плевриты, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность).

Внелегочные (сепсис, септический шок, перикардит, миокардит, менингит, нефрит, гепатит, психозы).

В настояшее время подразделение пневмоний на крупозную и очаговую (бронхопневмонию) относится только к пневмококковым пневмониям. Те, клинико-рентгенологический диагноз «крупозная пневмония» приравнивается к этиологическому – «пневмококковая пневмония».

Если при внегоспитальных пневмониях выздоровление не наступает в течение 4-х недель, то такие случаи заболевания описывают терминами: «затяжная пневмония» или «пневмония с замедленным разрешением».

Клинические синдромы пневмоний:

Бронхолегочный (кашель (сухой или продуктивный), боли в грудной клетке колющего характера, связанные с дыханием и кашлем, одышка).

Внелегочный (слабость, потливость, миалгии, лихорадка, ознобы, тошнота, анорексия, боли в животе, интеллектуально-мнестические расстройства).

Дополнительные методы исследования в диагностике пневмоний:

Методы лучевой диагностики:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.

Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рентгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.

Методы лабораторной диагностики:

Клинический анализ крови (не специфические воспалительные признаки лейкоцитоз, изменения в лейкоцтарной формуле, ускоренная СОЭ).

Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.).

Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование, определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

---

Микробиологическое исследование образцов крови со средами для культивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ).

Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла).

Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности).

Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и «защищенной» браш-биопсии (в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного возбудителя).

Критерии диагноза:

Диагноз пневмонии являемся определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

1. острая лихорадка в начале заболевания (t > 38°С)

2. кашель с мокротой

3. физические признаки очагового легочного процесса (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)

4. лейкоцитоз (> 10х10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Примеры диагностических заключений:

1. Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, в S5 правого легкого, нетяжелое течение.

2. Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, субтотальная (в средней и нижней долях правого легкого), тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средне-мозговой артерии. Нозокомиальная пневмония, вызванная Pseudomonas spp., в нижней доле левого легкого. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Хроническая гранулематозная болезнь. Пневмония, вызванная Aspergillus spp., двусторонняя, с полостями распада в нижней доле справа и верхней доле слева. Осложнения: Легочное кровотечение. Спонтанный пневмоторакс.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Аспирационная пневмония, вызванная Bacteroides ovatus с формированием одиночного абсцесса в верхней доле правого легкого. Осложнения: Эмпиема плевры с бронхоплевральным сообщением.

2. Пневмонии: осложнения, лечение и профилактика.

Принципы лечения:

Антибактериальная терапия.

Внебольничные пневмонии.

Пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии. Течение - нетяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

амоксициллин-клавуланат; 0,625 внутрь каждые 8 часов или

---

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

клартромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа.

Пациенты старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией. Течение – не тяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амокссициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

амоксициллин-клавуланат: 0,625 внутрь каждые 8 часов или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

Моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа или

Цефалоспорины 2 поколения: цефуроксил аксетил: 0,5 г внутрь каждые 12 часов в сочетании с макролидами.

Пациенты, с тяжелым течением пневмонии, требующим госпитализации в стационар или в ИТАР.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: ампициллин: 1-2 г в/в, в/м каждые 6 часов

амоксициллин-клавуланат: 1,2 г в/в каждые 6-8 часов

цефотаксим: 2 г в/в, в/м каждые 8 часов

цефтриаксон: 2 г в/в, в/м каждые 24 часа или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г в/в каждые 24 часа

кларитромицин: 0,5 г в/в каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа

моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа.

Нозокомиальные пневмонии.

При высоком риске грамотрицательных возбудителей.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

меропинем: 1 г в/в каждые 8 часов или

Фторхинолоны: ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов или

Аминогликозиды: амикацин: 15-20 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

гентамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

тобрамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа.

Возможны сочетания данных препаратов.

Аспирационные пневмонии.

Ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

меропинем: 3 г в/в каждые 8 часов

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г - 0,75 г в/в каждые 24 часа

моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа

ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов

Линкозамины: клиндамицин: 0,6-0,8 г в/м, в/в каждые 6-8 часов

Возможно сочетание данных препаратов с метронидазолом.

Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний.

При пневмоцистных пневмониях: ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сутки

пентамидин 4 мг/кг/ сутки

дапсон 100 мг/сутки.

При аспергиллезе: амфотерицин В в/в 0,5-1 мг/кг/сутки.

Симптоматическая терапия:

1. Противокашлевые не наркотические - при непродуктивном, изнуряющем кашле:

---

1. глауцин, таблетки 0,05-1 таблетка 2 -3 раза в сутки;

2. либексин таблетки 0,1-1 таблетка 3-4 раза в сутки;

3. тусупрекс таблетки 10/20 мг - 1 таблетка 3-4 раза в сутки.

2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:

1. бромгексин (бисольван) таблетки 8 мг - 1 таблетка 3 раза в день;

2. йодистый калий, корень алтея, мать и мачеха, корень солодки и др.;

3. лазолван 100 мг/сутки;

4. ацетилцистеин 600 мг/сутки 2,0% - 5,0 и 10,0 для инганяций; 10% - 2,0 в/м.

3. Физиотерапевтические методы лечения:

1. в острую стадию: УВЧ, электрофорез с аскорбиновой кислотой, хлористым кальцием, гепарином и др., ингаляции муколитиков;

2. в стадии разрешения: индуктотермия, электрофорез с никотиновой кислотой, йодистым калием, микроволновая терапия, парафин-озокеритовые аппликации и др.

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредстввенным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких.

Внелегочные осложнения: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, анемии.

3. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, лечение.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINА, 2002).

Классификация БА по этиологическому принципу (МКБ-10, ВОЗ, Женева,1992)

Преимущественно аллергическая астма (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

Аллергический бронхит

Аллергический ринит с астмой

Атопическая астма

Экзогенная аллергическая астма

Сенная лихорадка с астмой

Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx