Выявление аутоантител

Определение концентрации железа в сыворотке крови и в печени

Определение активности альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови

Определение содержания церуллоплазмина и суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени.

Эзофагография

Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить варикозно-расширенные вены пищевода и желудка

Ректороманоскопия: под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчетливо видны варикозно-расширенные вены

УЗИ позволяет оценить диаметр портальной и селезеночной вен, диагностировать тромбоз воротной вены.

Допплерография

Венография

Ангиография

Лечение портальной гипертензии

При лечении портальной гипертензии важно устранение причин основного заболевания. Также применяется:

Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов

Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов — действует более стабильно и длительно, чем вазопрессин. Соматостатин при портальной гипертензии по 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней) уменьшает частоту повторных кровотечений в 2 раза. Соматостатин ухудшает кровообращение в почках и водно-солевой обмен, поэтому при асците его следует назначать осторожно.

Эндоскопическая склеротерапия («золотой стандарт» лечения): предварительно проводят тампонаду и вводят соматостатин. Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их закупорке. Манипуляция эффективна в 80% случаев.

Тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена—Блэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены желудка и нижней трети пищевода. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более 24 часов.

Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка эластичными кольцами. Эффективность такая же, как при склеротерапии, но процедура сложна в условиях продолжающегося кровотечения. Предотвращает повторные кровотечения, но не влияет на выживаемость.

Плановое хирургическое лечение варикозно-расширенных вен пишевода и желудка выполняют для предупреждения повторных кровотечений в случае неэффективности профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется функциональным состоянием печени. После операции снижается вероятность асцита, перитонита, гепаторенального синдрома

Трансплантация печени показана больным с циррозом, перенесшим не менее 2 эпизодов кровотечений, потребовавших проведения переливания крови

Прогноз

Прогноз при портальной гипертензии зависит от основного заболевания. При циррозе он определяется выраженностью печеночной недостаточности. Смертность при каждом кровотечении составляет 40%.

---

30. Хронический холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения и лечение.

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

1. - хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некалькулезный),

2. - хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

1. - типичный (с характерной клинической симптоматикой),

2. - атипичный («Маски холецистита» - кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

1. - обострение,

2. - стихающее обострение,

3. - ремиссия.

4) По степени тяжести:

1. - легкой степени тяжести - обострения 1-2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

2. - средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

3. - тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

1. - без дискинезии желчного пузыря,

2. - дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

3. - дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

4. - «отключенный» желчный пузырь.

План обследования при хроническом бескаменном холецистите

(стандарты РФ от 11 апреля 1998г., приказ МЗ РФ № 125)

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- билирубин и его фракции;

- АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

- общий белок и белковые фракции;

- С-реактивный белок.

Однократно:

- холестерин крови,

- амилаза крови,

- сахар крови,

- группа крови и резус фактор;

- копрограмма;

- бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

- Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты)

- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

- Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

- Рентгенологическое исследование желчевыводяших путей (оральная холецистография, вкутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожкая чреспеченочная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

- Компьютерная томография желчевыводящих путей.

- Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

---

Клинические синдромы хронического холецистита

Болевой синдром

При типичном холецистите боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, может быть длительной тупой или приступообразной, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физическими нагрузками, уменьшается или купируется миотропными спазмолитиками.

При объективном исследовании можно выявить в период обострения ряд положительных симптомов «правого подреберья» (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).

На характер боли влияет наличие и тип дисфункции желчного пузыря и сфинктеров, локализация воспалительного процесса. Так, при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный характер, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции боль тупая, длительная, тянущая.

При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться только в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области.

Диспепсический синдром

Диспепсические расстройства наблюдаются часто и включают симптомы билиарной, желудочной и кишечной диспепсии, которые не носят специфического характера. Нередко больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетита, вздутие живота, нарушение стула. Все симптомы усиливаются или появляются в период обострения заболевания, сочетаются с болевым синдромом.

Астено-вегетативный синдром

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно женщин.

Воспалительно-интоксикационный синдром

Проявляется лихорадкой от субфебрильных (при серозном воспалении) до фебрильных цифр (при наличии деструкции, присоединении холангита), сопровождающейся потливостью, ознобами.

Аллергический синдром

Аллергические проявления чаще встречаются при паразитарных холе-циститах (лямблиозе, описторхозе желчного пузыря) и моут сопровождаться появлением кожного зуда, различных высыпаний на коже.

Желтушный синдром

Появление выраженной механической желтухи характерно для калькулезных холециститов, которая обычно развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах может появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке (ОЖП).

Факторы риска развития хронического холецистита

Эндогенные:

1. Возраст старше 40 лет. Бескаменный холецистит развивается на 10 лет моложе калькулезного.

2. Отягощенная наследственность.

3. Частые беременности.

4. Ожирение и гиперлипидемии различного генеза.

5. Сахарный диабет.

6. Аномалии развития билиарного тракта.

7. Скрытая или явная аллергия.

---

Экзогенные:

1. Дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника.

2. Наличие хронических очагов инфекции: аднексит, простатит, панкреатит и др.

3. Работа на предприятиях химической промышленности – токсический фактор.

4. Гиподинамия в сочетании с хроническими запорами.

5. Психоэмоциональные перегрузки и стрессы.

6. Ятрогенные - приём ряда лекарственных препаратов (диуретики, статины, контрацептивы на основе прогестинов, эстрогенов и их аналоги).

7. Диетические - голодание, прием пищи бедной растительными волокнами, но богатой животными белками и углеводами.

Критерии диагностики хронического холецистита

Диагноз является предположительным если имеются:

2 эндогенных + 3 экзогенных фактора риска или симптомы правого подреберья + 2 любых фактора риска.

Диагноз является вероятным, если имеются:

симптомы правого подреберья +

факторы риска холецистита +

лабораторные данные (при бактериологическом исследовании желчи в 1 мл более 10³ колоний; при микроскопическом исследовании желчи наличие цилиндрического эпителия и лейкоцитов в большом количестве, билирубината кальция, кристаллов холестерина).

Диагноз холецистита является достоверным, если имеется:

Подтверждение инструментальными методами исследования (УЗИ, холангиография, ЭРХПГ и другие).

Симптомы хронического холецистита

1. Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой).

2. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе.

3. Симптом Макензи-Рудольского - расширение зрачка при пальпации в точке желчного пузыря.

4. Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании спереди на правой реберной дуге.

5. Симптом Свирского-Айзенберга - болезненность в проекции желчного пузыря при поколачивании сзади по правой реберной дуге.

6. Симптом Лепене-Василенко - болезненность при поколачивании по мечевидному отростку.

7. Симптом Пекарского-Губергрица - боль при надавливании на основание мечевидного отростка.

8. Симптом Шоффара - болезненность в холедохо-панкреатической зоне.

9. Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

10. Симптом Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебральных точек в области 9-12 грудных позвонков.

11. Болезненность в акромиальной точке справа.

12. Болезненность в лопаточной точке (симптом Харитонова) - зона гиперстезии в области угла правой лолатки.

13. Симптом Йонаша - болезненность в точке затылочного нерва.

14. Симптом Бергмана - болезненность в орбитальной точке справа.

Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении

в желчном пузыре

- Утолщение стенки желчного пузыря: 4 и более мм.

---

- Наличие положительного сонографического симптома Мерфи (болезненность при надавливании ультразвуковым датчиком).

- Увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы возрастной нормы.

- Наличие тени от стенки желчного пузыря (уплотнение стенки).

- Наличие паравезикальной эхонегативности (жидкость вокруг желчного пузыря, дающая двоиной контур).

- Наличие камней в желчном пузыре (при калькулезном холецистите). Точность 95%.

Рентгенологические признаки хронического холецистита

по данным оральной холецистографии

- Снижение концентрационной функции желчного пузыря (снижение интенсивности тени).

- Снижение сократительной способности желчкого пузыря. В норме после приёма желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/2 - 1/3 своего первоначального объема и освобождается от контраста через 1,5 - 2,0 часа. Гипокинезия, если желчный пузырь сокращается менее чем на 1/З своего объёма и сохраняет контраст до 3 и более часов. Гиперкинезия, если желчный пузырь сокращается более чем на 1/3 своего объёма и освобождается от контраста через 1 час и менее. Изменение формы и размеров желчного пузыря, пузырного протока.

- Наличие конкрементон в желчном пузыре и ходах.

Примеры диагностических заключений

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, лёгкое течение.

2. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, средней степени тяжести, вторичная дисфункция желчного пузыря гиперкинетического типа.

3. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжёлое течение. Вторичная дисфункция желчного пузыря гипокинетического и гипотонического типа.

4. ЖКБ. Калькулёзный холецистит с редкими приступами желчной колики, лёгкое течение.

Принципы лечения хронического бескаменного холецистита

Режим. При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней.

Диета и режим птания. Назначается стол №5а иди №5. Приём пищи 5-6 раз в сутки. В первую неделю ограничивается содержание жира до 80 г, сахара до 50 г, белка до 50-70 г, соли до 4-5 г, в сутки с доследующим расширением диеты. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом, способствовать уменьшению воспалительных явлений и предупреждать застой желчи в желчном пузыре.

Фармакотерапия в период обострения определяется выраженностью воспаления и клинических проявлений, характером дисфункции желчного пузыря.

Купирование болевого синдрома. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыри и сфинктера Одди используют миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин (дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), тримебутин (одестон), а также спазмолитическим действием обладают нитраты, селективные блокаторы мускариновых рецепторов (гастроцепин), блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем). Курс лечения от 7 до 14-20 дней.

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx