В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких, однозначно трактуемых критериев, присущих каждой из степеней активности.

В наступившем XXI веке назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной терминологии. Термин «ревматизм» заменен более оправданным — «ОРЛ».

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клиническиеварианты	Клинические проявления		Исход	СтадияНККСВ
	Основные	Дополнительные
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая Ревматическая болезнь сердца: - без порока сер- дца*** - с пороком сер- дца****	0 I IIА IIБ III	0 I II III IV

Примечания.

* — по класcификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;

** — функциональный класс по NYHA

*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;

**** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ

(в модификации АРР, 2003г.)

Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.

Основные (большие) критерии:

- кардит,

- полиартрит,

- хорея,

- кольцевидная эритема,

- подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии, указывающие на перенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,

- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.

Второстепенные (малые) критерии:

- клинические: артралгии, лихорадка;

- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);

- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.

Лабораторные показатели активности ревматического процесса:

- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;

---

- гиперфибриногенемия;

- увеличение содержания СРБ;

- повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);

- увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G;

- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.

Примеры диагностических заключений

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст., ФК III.

5. Острая ревматическая лихорадка: лечение, профилактика.

Принципы лечения ОРЛ

Цели лечения:

- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;

- подавление активности воспалительного процесса;

- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;

- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных ревматическим пороком сердца

Основные звенья этапной терапии:

- стационарное лечение;

- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);

- диспансерное наблюдение.

Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ

Режим. Постельный режим на 2—3 недели болезни.

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.

Этиотропная терапия направлена на эрадикацню бета-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 —1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых а течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

ГКС — преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей — 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно — 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

---

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям — 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.

В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующих форм хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.

Терапия застойной сердечной недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности как следствия острого вальвулита (как правило у детей) применение кардиотонических препаратов не целесообразно, терапевтический эффект достигается при использовании высоких доз предиизолона (40-60 мг в день).

При застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца используют:

- диуретики;

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);

- бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

- сердечные гликозиды (дигоксин);

- совместное назначение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта иАПФ;

- хирургическое лечение при III-IV ФК.

Профилактика ревматизма

1. Первичная:

1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:

1. закаливание с первых месяцев жизни;

2. полноценное витаминизированное питание;

3. максимальное использование свежего воздуха;

4. борьба со скученностью жилища;

5. санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:

при острой А стрептококковой инфекции у лиц молодого возраста (до 25 лет), имеющих факторы риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия), применяется бензилпенициллин в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последуюшей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела < 25 кг 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Во всех остальных случаях — 10-дневные курсы лечения оральными пенициллинамн. На сегодняшний день наиболее оптимальным препаратом из этой группы является амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, детям — 0,25 г 3 раза в день. Могут использоваться:

- феноксиметилпенициллин в той же дозе,

- цефадроксил по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, детям 30 мг/сут в 1 прием.

---

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков используются макролиды:

- азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней (0,5 однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней,

- кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 2 раза в день,

- рокситромицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки,

- мидекамицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней по 0,4 г 3 раза в день, детям 50 мг/кг/сут в 2 приема,

- спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов)

Линкомицин внутрь за 1 — 2 час до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям 30 мг/сут, в 3 приема

Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней, взрослым 0,15 4 раза в день, детям 20 мг/кг/сут. в 3 приема.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита используются следующие группы антибиотиков: макролиды, комбинированные препараты, оральные цефалоспорины (см. таблицу).

Антибиотики, применяемые для лечения хронического

рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита

Антибиотики	Суточная доза	Длительность лечения
Макролиды: Спирамицин (ровамицин) азитромицин (сумамед) Рокситромицин (клацид)	6 млн. ЕД в 2 приема 0,5 г в 1-й день, затем но 0,25 г в 1 прием 0,3 г в 2 приема	5—7 дней 5 дней 6-7 дней
Комбинированные препараты: Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав)	1,875 г в 3 приема	10 дней
Оральные цефалоспорины: цефалексин (оспексин) цефаклор (цеклор) цефуроксим аксетил (зиннат)	0,75 г в 3 приема 0,75 г в 3 приема 0,5 г в 2 приема	10 дней 7—10 дней 7—10 дней

Антибиотики трех вышеуказанных групп рассматриваются, как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов. Универсальной схемы, обеспечивающей элиминацию стрептококка — А из носоглотки не существует.

2. Вторичная профилактика — направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ и состоит из регулярного введения пенициллина пролонгированного действия — бензатина бензилпенициллина (экстенциллина, Франция, Германия) — 2,4 млн. ЕД 1 раз в З недели внутримышечно взрослым, детям с массой тела < 25 кг - 600000 ЕД, с массой тела > 25 кг - 1.2 млн. ЕД.

Из отечественных средств рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Бициллин-5 (отечеств.)— 1 500 000 ЕД 1 раз в 3 недели рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

---

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивилуально. Как правило, она должна составлять:

1. для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»):

2. для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

3. для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.

3. Текущая профилактика — проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

Предусматривает назначение 10-дневного курса пенициллина.

6. Митральный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики клиника, диагностика, осложнения, показания к оперативному лечению.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия - самый распространенный из приобретенных пороков сердца. Практически всегда он является следствием ревматизма, хотя ревматизм мог быть и не диагностирован в прошлом. Чистый или преобладающий митральный стеноз отмечается приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца, 2/3 из них женщины. В редких случаях митральный стеноз бывает связан с миксомой левого предсердия. При аортальной недостаточности изредка возникают признаки относительного митрального стеноза.

Если площадь митрального отверстия уменьшается более чем в 2 раза, то для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется и дилатируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких и рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к возникновению отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией сосудов мозга, почек и других органов, а также почти закономерным в поздних стадиях развитием мерцательной аритмии. Гипертензия малого круга, вначале лабильная и обратимая, в дальнейшем, по мере появления морфологических изменений в сосудистой стенке, стабилизируется и становится необратимой. После периода компенсации, который иногда охватывает несколько десятилетий, развивается правожелудочковая недостаточность.

Митральный клапан:

Диастолическое расхождение створок митрального клапана — 29-30 мм

Скорость раннего диастолического прикрытия передней створки— 9-15 м/сек.

Площадь отверстия — 4-6 кв.см

Скорость кровотока — 0,6-1,3 м/сек.

Градиент давления — 1,6-6,8 мм рт. ст.

Трехстворчатый клапан: скорость кровотока — 0,3-0,4 м/сек

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx