Идиосинкразическая астма

Эндогенная неаллергическая астма

Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм)

Неуточненная астма, к которой относятся:

Астматический бронхит

Поздно возникшая астма

Астматический статус (острая тяжелая астма).

Классификация по степени тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (GINА, пересмотр 2002г.)

Легкая интермиттирующая БА (ступень 1)

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ 1 или ПСВ < 20%

Легкая персистирующая БА (ступень 2)

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаше 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%

Персистирующая БА средней тяжести (ступень 3)

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

Тяжелая персистирующая БА (ступень 4)

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 отдолжнык значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

Кроме того, в течении заболевания выделяю четыре фазы:

1. Обострение (приступный период).

2. Нестабильная ремиссия (стихающее обострение).

3. Ремиссия (межприступный период).

4. Стабильная ремиссия (более 2 лет).

Диагностические критерии БА.

1. Симптомы БА:

кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром;

повторно возникающее свистящее дыхание;

повторно возникающее затруднение дыхания (одышка);

повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;

Даниле симптомы возникают или усиливаются после воздействия одного или нескольких триггеров.

Так как проявления БА варьируют в течение суток, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз БА.

Вероятность диагноза БА усиливает наличие внелегочных проявлении аллергии:

1. атопического дерматита

2. аллергического ринита

3. аллергического конъюнктивита

4. сенной лихорадки и т.д.

2. Показатели функции внешнего дыхания, обеспечивающие непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости.

1. определение ОФВ1 (объема форсированного выдоха, л/с) с помощью спирометра;

2. определение ПОСвыд (пиковой объемной скорости выдоха, л/мин) с помощью пикфлоуметра.

Значения ПОСвыд тесно коррелируют со значениями ОФВ1.

Диагноз БА вероятен, если:

наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПОСвыд или ОФВ1 после ингаляции бета2-агонистов короткого действия (или увеличения этих показателей после курса лечения базисными противовоспалительными препаратами);

---

увеличена амплитуда колебаний ПОСвыд. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПОСвыд утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 часов когда значения обычно самые высокие. Колебания ПОСвыд составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не получает лекарств;

ПОСвыд уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПОСвыд в течение 2-3 недель используют для диагностики БА и для определения провоцирующих факторов.

3. Оценка аллергологического статуса

Определяется путем постановки скарификационных кожных тестов или определения специфических Ig E в сыворотке крови.

Примеры диагностических заключений:

1. Атопическая БА, легкое интермиттирующсе течение, фаза ремиссии.

2. Смешанная БА (экзогенная аллергическая и идиосинкразическая), тяжелое персистирующее течение, фаза обострения.

3. Поздно возникшая, эндогенная неаллергическая БА, персистирующее течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.

Принципы лечения БА.

Большую часть обострений можно предупредить путем исключения контакта пациента с провоцирующим фактором (триггером).

При выборе препарата для лечения БА предпочтение должно отдаваться ингаляционным формам, т.к. при этом способе введения лекарственных веществ достигается их максимальная концентрация непосредственно в дыхательные путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.

Все препараты, применяющиеся для лечения БА подразделяются на две основные группы:

для оказания экстренной помощи (бронходилататоры короткого действия, которые быстро купируют приступ);

профилактические (противовоспалительные и бронходилататоры длительного действия), применяющиеся в течение длительного периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.

К препаратам экстренной помощи при БА относятся:

Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия:

фенотерола гидробромид (Беротек) применяется в следующих лекарственных формах:

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг. Разовая доза 200-400 мкг (1-2 вдоха).

дозированный аэрозоль без фреона (Беротек Н), 10 мл, содержащий 200 доз по 100 мкг. Разовая доза 100-200 мкг (1-2 вдоха).

0,1% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 1,0 мг (1000 мкг) препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Антихолинергическне препараты короткого действия:

ипратропиума бромид (Атровент) применяется в следующих лекарственных формах:

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 20 мкг. Разовая доза 20-40 мкг (1 -2 вдоха).

0,025% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 0,25 мг препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Комбинированные формы этих препаратов:

---

фенотерола гидробромид + ипратропиума бромид (Беродуал) применяется в следующих лекарственных формах:

• дозированный аэрозоль, 15мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза 1-2 вдоха.

• раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Теофиллины короткого действия (применяются только в качестве альтернативной терапии): эуфиллин для внутривенного введения 2,4% раствор в ампуле по 10 мл.

К профилактическим препаратам относят:

Противовоспалительные средства:

Глюкокортикостероиды (ГКС).

Ингаляционные ГКС:

Беклометазона дипропионат (Бекломет, Бекотид) применяется в следующих лекарственных формах:

микроаэрозоль по 50, 100, 200 мкг на 1 ингаляцию.

капсулы по 50 мкг.

суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг).

дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер».

Средние поддерживающие суточные дозы составляют 200-400 мкг, а при лечении тяжелых форм заболевания - до 800-1000 мкг

флунизолид (Ингакорт) применяется в виде аэрозоля для ингаляций 120 доз по 250 мкг. Суточная поддерживающая доза 1 мг (2 ингаляции 2 раза в сутки), максимальная 2 мг.

Будесонид применяется в виде капсул для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки, при необходимости доза может быть увеличена в 2-4 раза.

Системные ГКС:

используются для перорального и парентерального введения при тяжелых обострениях БА.

Парентеральное (внутривенное) введение больших доз системных ГКС применяется в дозе 4-8 мг/кг гидрокортизона-гемисукцината или эквивалентных доз других препаратов с интервалами в 4-6 часов.

Пероральное назначение ГКС показано при неэффективности других видов терапии, в том числе и парентерального их введения. Возможно проведение кратковременных 10-14-дневных курсов Суточная доза составляет 20-30 мг в перерасчете на преднизолон.

Кромоны (нестероидные противовоспалительные препараты):

кромогликат натрия (Интал) применяется в следующих лекарственных формах:

• капсулы с порошком по 20 мг для вдыхания с помощью турбоингалятора (спинхалера). Суточная доза 3-4 капсулы.

• аэрозоль, содержащий 112 ингаляционных доз натрия кромогликата по 5 мг. Суточная доза 2 ингаляции 3-4 раза.

• ампулы для ингаляций по 20 мг вещества в 2 мл водного раствора. Применяется для проведения небулайзерной терапии. Доза 1 ампула 3-4 раза в сутки.

Эффективен у больных молодого и среднего возраста с аллергической БА. Прием препарата должен быть регулярным и длительным (месяцы).

недокромил натрия (Тайлед) применяется в виде аэрозоли, содержащей 112 ингаляций натрия недокромила по 2 мг на одну ингаляцию. Доза 2 ингаляции 2 раза в сутки. Эффективен при аллергической и неаллергической формах БА. Применение препарата длительное, развитие эффекта - постепенное.

---

Бронходилататоры длительного действия:

бета 2 - агонисты:

• серевент (салметерол): ингалятор на 120 доз по 25 мкг или дисковая форма по 50 мкг. Разовая доза 25-50 мкг. Длительность действия 12 часов.

• форматерол: ингалятор по 12-24 мкг или порошок 4,5-9 мкг (для турбухалера). Разовая доза: 24-48 мкг или 4,5-9 мкг. Длительность действия 12 часов.

антихолинергический препарат:

• тиотропия бромид (Спирива): в капсулах по 18 мкг по 10, 30 и 60 капсул в у паковках в комплекте с ингалятором ХандиХалер. Суточная доза 1 капсула.

теофиллины:

• теопек: в капсулах по 300 мг. Длительность действия 12 часов. Суточная доза 600 мг.

• теодур: Длительность действия 24 часа.

К терапии БА применяется ступенчатый подход, согласно которому количество и частота использования препаратов увеличивается (ступень вверх) по мере усиления тяжести заболевания или уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется.

Критерии контроля БА:

• хронические симптомы БА, включая ночные, минимальны или отсутствуют;

• обострения возникают крайне редко;

• отсутствует необходимость в экстренных визитах к врачу;

• потребность в броходилататорах короткого действия минимальна;

• нет ограничения физической активности;

• суточные колебания ПОСвыд - менее 20%;

• показатели ПОСвыд. соответствуют норме;

• побочные действия лекарственных препаратов минимальны или отсутствуют.

Ступень вверх - если не удается достигнуть контроля БА в течение месяца.

Ступень вниз - если контроль БА поддерживается но меньшей мере в течение 3 месяцев.

Оценка эффективности лечения проводится каждые 3-6 месяцев при наличии контроля над течением заболевания,

Ступени терапии БА.

Ступень 1 (при интермиттирующем течении БА):

профилактические препараты не требуются,

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого дейстния.

Ступень 2 (при легком не персистирующем течении БА):

ежедневное применение ингаляционных ГКСГ, кромонов или теофиллинов продленного действия,

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Ступень 3 (при среднетяжелом персистирующем течении БА):

ежедневное применение ингаляционные ГКСГ в повышенных дозах и теофиллинов продленного действия для предупреждения ночных симптомов,

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Ступень 4 (при тяжелом персистирующем течении БА):

максимальные дозы ингаляционных ГКСГ или присоединение системных ГКСГ, бронходилататоры продленного действия,

для купирования приступов применяются бронходилататоры короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки).

Оптимальным является обучение пациента в «Астма - школе».

Больчого следует обучить методам самоконтроля за своим заболеванием, включая самостоятельное проведение пикфлоуметрии, правильному пользованию ингаляторами, различию препаратов профилактического и лечебного действия.

---

4. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, клиника, критерии диагностики.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки) у предрасположенных лиц, (главным образом молодого возраста от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)

Фазаистепеньактивностиревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения		Характертечения	Недостаточностькровообращения
	сердца	других систем и органов
Активная: Степень активности I, II, III Неактивная	Ревмокардит первичный* возвратный (беp пороков кла- панов)** выраженный умеренный слабый Ревмокардит возвратный с пороком сердца Порок сердца (какой)	Полиартрит, полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пневмония Цереброваскулит	Острое Подострое Затяжное Непрерывнорецидивирующее Латентное	НК0 НК1 НКIIА НКIIБ НКIII

* — по возможности уточнить локализацию поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит)

** — указать количество перенесенных приступов

Критерии степеней активности ревматизма

Признак	I степень	II степень	III степень
Клинические проявления	Мало выражены	Подострый кардит, НКI-II	Острый кардит, полиартрит и т.д.
ЭКГ, ФКГ	Мало изменены	Изменены	Резко изменены
Лейкоцитов	Менее 8*109/л	8—10*109/л	более 10*109/л
Ускорение СОЭ	Менее: 20 мм/час	20—30 мм/час	Более 30 мм/час
Сиаловые кислоты	200—220 ед.	221—300 ед.	Более 300 ед.
Альфа-2 глобулин	10–11%	11,5—14%	14,5—16%
Гамма-глобулин	18—20%	21—23%	23–25 %
СРБ	+ или ++	+++	++++
Титры антител АСЛ-О	Повышены до 1,5 раз	Повышены в 1,5 – 2 раза	Повышены в 3 — 5 раз

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx