ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 2628
Скачиваний: 7
Следовательно, перед нами серия сестер и братьев, у которых наряду с циркулярной
предрасположенностью имеется, очевидно, шизотимический наследственный налет.
Лечившийся у нас брат при чисто циркулярном психозе обнаруживает смешанную
характерологию и резко атлетическое строение тела (словом, неполное
перекрещивание между строением тела и психозом). Одна сестра отличается
гармонирующим циклотимически-пикническим габитусом. У другой сестры при
предрасположенности строения тела к шизотимии наличествует смешанный психоз из
шизофренических и циркулярных элементов.
Приведем несколько примеров, когда наследственность известна нам не так подробно.
Мы имеем в нашем материале только два случая типично пикнического строения тела
при шизофреническом психозе. Один из них — чиновник К. С. Сестра его матери
находилась в нашей клинике в 1898 г. и еще раз в 1907 г. вследствие повторных
депрессивных душевных расстройств. В 1907 г. ей был поставлен диагноз
«маниакально-депрессивное смешанное состояние». С того времени она здорова,
хорошо живет и ведет собственное хозяйство, но иногда производит странные
непроизвольные движения головой и ртом. Пациент К. С. обнаруживает типичные
шизофренические симптомы с физическим бредом внешнего воздействия и
классическими кататоническими двигательными состояниями, однако с той
особенностью, что психоз периодически сменяется почти здоровыми интервалами (с
1915 г. три приступа такого рода, и каждый раз улучшение с восстановлением
работоспособности). Можно предположить, что в этой семье налицо смешанное
предрасположение, причем строение тела К. С. преимущественно отклоняется в
пикническую, а психоз, напротив, — в шизофреническую стороны.
Г-жа Е. Н. страдает периодической манией, но отличается резко астеническим
строением тела. Ее история болезни из одной из прежних больниц свидетельствует, что
временами там наблюдали у нее гримасничание, инкогеренцию, оптические и
акустические галлюцинации; врачи склонялись к диагнозу шизофрении. При моем
исследовании она оказалась довольно безразличной и машинообразной при типичной
маниакальной картине с вихрем идей. Складывается впечатление, что и здесь строение
тела было хорошим индексом для шизофренического конституционального
компонента на фоне циркулярной картины.
Д-р Е. М. в последние годы страдает периодическими маниакально-депрессивными
колебаниями настроения. Строение его тела совершенно астенично. Д-р Е. М. в
нормальные периоды отличался пессимизмом, параноидной недоверчивостью, слыл
нервным, замкнутым человеком, не умевшим ладить с людьми. Здесь строение тела
перекрещивается с психозом, но гармонирует с шизотимическим типом личности.
Хороший пример частичного перекрещивания я недавно видел у одного пациента с
периодическими депрессиями, у которого на высоком, узком, астеническом туловище
сидела в странном контрасте типичная, мягкая круглая голова пикника с красивой
лысиной, широким, коротким красивым носом, лицо имело пятиугольное очертание.
Здоровая сестра пациента обнаруживала хорошо развитый пикнический габитус с
коренастой фигурой, свежим цветом лица и достаточным жировым слоем при
пытливом гипоманиакальном характере.
Упомянем еще два случая смены доминант из наших многолетних наблюдений в
больнице. Это две женщины средних лет, которые в молодости были цветущими
девушками и страдали излечимым циркулярным психозом. Одна из них (при
нормальных движениях и питании) сделалась бледной и стройной; другая стала прямо-
таки астеничной. У первой и теперь проявляются маниакально-депрессивные
колебания, но все больше и больше смешанные с параноидными чертами. Ей кажется
все «крайне странным», она видит рожи, жалуется на физические ощущения внешнего
воздействия. Ее мать как «тяжелая истеричка» годами без дела лежала в постели. Об
этом случае можно спорить, если не знать исследований Гофмана о наследственности.
Более понятна вторая женщина, которая в 16 с половиной лет перенесла манию, затем
многие годы была здорова, вышла замуж; в 30 лет у нее произошел второй приступ,
напоминающий манию, выписали ее уже только с «улучшением», и через полгода она
опять поступила в нашу больницу, где находится уже 3 года. Она почти не отличается
по психической картине от своих соседок — старых шизофреничек, целые дни
бессвязно болтает, у нее нет контакта с окружающими, масса фантастических жалоб,
конфабуляции, странные выражения, иногда случаются бессмысленные
насильственные действия. Одновременно с этим она в 35 лет (при хорошем питании и
умеренных движениях) превратилась «из здоровой цветущей коренастой девушки с
хорошим питанием» (прежний врачебный status) в жалкую гипопластически-
астеническую фигуру с острым носом, острым подбородком, бледным лицом, тонкой
кожей; такой я нашел ее при исследовании.
Этим мы не хотим сказать и даже не считаем вероятным, что все многочисленные
атипичные и неясные картины, которые мы наблюдали во взаимоотношениях между
строением тела и психозом или психическим предрасположением, зависят от
соединений и перекрещиваний. Ни формы душевных заболеваний, ни типы строения
тела, которые мы исследовали, не очищены от инородных элементов и не могут
рассматриваться как окончательные. Следует лишь вспомнить о том, как неуверенны
еще суждения о многих инволюционных меланхолиях, старческих депрессиях,
параноидных расстройствах настроения, ажитированных психозах тревоги в смысле их
принадлежности (непринадлежности) к циркулярным формам. Так, и наши
соматические описания — лишь первая попытка, опирающаяся на внешние признаки.
Мы не знаем, вызывается ли внешняя картина пикнического габитуса кроме
внутренних факторов, которые, по-видимому, участвуют в возникновении
циркулярного предрасположения, еще и другими, ничего общего не имеющими ни с
циркулярным предрасположением, ни с соответствующим ему нормально-
психологическим габитусом. Нам также неизвестно, не проявляется ли внутренний
фактор, обычно вызывающий шизофренический психоз при астеническом строении
тела, как простая депрессия на общей психической поверхности. Вначале мы должны
приступить к разработке клинического материала комбинированным методом
сравнительного рассмотрения соматического, психического и наследственного в
конституции человека и осторожно надеяться постепенно найти новые точки опоры
для тонких клинических и общебиологических дифференцировок. Чисто клинически
мы до сих пор получили следующее предварительное впечатление: многие, но не все
артерио-склеротические и старческие депрессии и часть инволюционных меланхолий
по строению тела совпадают с циркулярной формой; клинически атипичные
депрессивные картины с сильным параноидным налетом или с ажитацией часто
обнаруживали и в наследственности, и в строении тела атипичные компоненты. То же,
пожалуй, касается и тех тяжелых маниакально-депрессивных пациентов, которые во
время мании становятся спутанными и агрессивными и в течение многих лет не имеют
светлых промежутков. Однако до сих пор в строении тела и наследственности
парафреников нельзя было установить существенное отличие от шизофреников (то же
самое нашел и Гофман в отношении наследственности).
Для нас уже выяснено следующее: строение тела и психоз не находятся в прямом
клиническом отношении. Строение тела — это не симптом психоза, но строение тела и
психоз, телесная функция и внутренняя болезнь, здоровая личность и наследственность
— сами по себе частичные симптомы основной конституции] хотя они и связаны
между собой родственными взаимоотношениями, но могут быть правильно поняты
лишь по совокупности всех факторов.
Кроме того, эти факторы отражают не только конституциональные, но также
экзогенные моменты, следы взаимодействия между индивидуумом и внешним миром.
Несколько слов в отношении строения тела. Хронические экзогенные заболевания, как,
например, люас и туберкулез, глубоко проникают в телесный габитус и могут в
некоторых случаях изменить до неузнаваемости конституциональную картину
строения тела. Где мы находим атипичные картины, там приходится считаться, кроме
конституционального сочетания и перекрещивания, и с такими моментами. 25-летняя
девушка обнаруживала при простой депрессии с задержкой тяжелый, астенический
габитус. Она очень худощава, расслаблена, имеет узкую грудную клетку и кифоз. У нее
недостаточная реакция зрачков и подозрительные в смысле гуммы рубцы. В 17 лет у
нее уже была депрессия, она тогда похудела с 136 до 86 фунтов и сохранила с того
времени слабое физическое состояние. Ее лечили во внутренней клинике ртутными
втираниями. В общем наш материал для исследования конституций удобен тем, что он
охватывает преимущественно сельское, не больное люэсом и выросшее в простых,
здоровых условиях жизни, население. Мы считаем вполне возможным, что при
неблагоприятных в гигиеническом отношении условиях большого города эндогенные
симптомы строения тела значительно стушевываются.
Меньшее значение, чем люэс, имеют внешние нарушающие моменты, исходящие от
туберкулеза, поскольку последний сам в высокой степени обусловливается
конституциально и благодаря этому служит меньшим препятствием для исследования
конституции. Это особенно касается астенических типов, которые туберкулезом
акцентированы сильнее и, быть может, возникают непосредственно под влиянием его
действия. Напротив, атлетические и пикнические картины могут, разумеется, быть
сильно затушеваны им.
Кроме хронических инфекций, питание и работа — важнейшие экзогенные факторы
строения тела. В общем эти моменты скорее переоцениваются неспециалистами и
невдумчивыми врачами. Если кто-нибудь бледен и худ, то он, должно быть, вел
«сидячий образ жизни»; если он становится толстым, то говорят то же самое. Если
жена крестьянина имеет цветущее лицо и крепкие мышцы, то это происходит от
«здоровой деревенской жизни»; если она начинает худеть, значит, она измучила себя
тяжелой работой. Двое постоянно сидят друг возле друга в трактире: один становится
все толще и толще благодаря «обильному количеству пива»; другой все худеет и
худеет, поскольку он недостаточно пил молока. То же самое, впрочем, касается и
возрастных периодов. Если кто-нибудь в юности кругл, а в старости худ, то это
настолько же само собой разумеется, как и то, если бы он в юности был строен, а в
старости приобрел живот. То и другое происходит от старости, конечно.
Мы хотим сказать: все упомянутые точки зрения относительно работы и питания
имеют значение. Они выступают важными вспомогательными моментами. Но
господствующую роль для строения тела они приобретают лишь в небольшом числе
случаев, когда достигают чрезмерной степени. Если мы будем кормить пикника
капустой и свеклой, то и он сделается худым; если мы заставим стройного атлетика
есть с утра до вечера и пить мюнхенское пиво, то и он приобретет корпулентную
внешность. Бедная крестьянка, которая ежегодно рожает детей и должна непрерывно
работать, кажется увядшей и истощенной, хотя раньше она была цветущей девушкой; и
молодые астеники приобретают иногда мускульный рельеф, если они с шизоидной
педантичностью в течение многих лет занимаются спортом и комнатной гимнастикой.
Все эти наблюдения не встречают возражений.
Но мы также видим, что в пределах естественно гигиенических условий те моменты
работы и питания, которые действуют на большинство людей, по сравнению с
господствующими конституциональными факторами, имеют лишь добавочное
значение и могут ослаблять или усиливать эндогенные тенденции роста. Поучительны
в этом отношении шизофреники и хронически циркулярные пациенты, которых я имел
возможность наблюдать в течение многих лет, многократно с 1911 г. в больнице
Winnenthal. В марте 1919 г., когда я исследовал их строение тела, они все принимали
однородную пищу. Я нашел их после тяжелых лет войны, периода недоедания,
приблизительно такими же, какими знал их до войны. Пикнические циркулярные
отчасти имели вес несколько меньше, чем перед войной, но отличались круглыми,
хорошо упитанными лицами, округлыми формами тела, у некоторых вес тела был даже
больше прежнего. Астенические шизофреники, поскольку они не умерли от
туберкулеза, до войны, несмотря на обильную пищу, были тонки, а от недостаточного
питания во время войны стали тоньше и худее, чем раньше. Различия у шизофреников
встречаются главным образом между тяжело ступорозными, постоянно лежащими в
постели, с одной стороны, и работающими, с другой. У последних цвет лица был ярче,
мускулатура и turgor лучше выражены, они выглядели упитаннее, между тем как при
отсутствии телесных движений астенический габитус из-за атрофии от
бездеятельности усиливается до карикатурных форм, а атлетический, напротив, может
сильно стушеваться. У циркулярных различия в состоянии питания громадны в
зависимости от той или иной фазы жизни и болезни, поэтому, особенно у очень худых
циркулярных, следует постоянно спрашивать о прежнем весе тела; при этом вес не
подвергается значительному влиянию постельного режима или движения (не касаясь
сильного двигательного возбуждения).
При некоторых профессиях пикнический габитус, проявляющийся в отложении жира,
значительно резче выступает, например у пекарей, мясников, трактирщиков и
любителей поесть, посещающих рестораны мужчин из зажиточной мелкой буржуазии,
между тем как у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом, особенно у много
работающих крестьян и сильно напрягающихся домашних хозяек из бедных
многодетных семей, пикническое предрасположение можно констатировать лишь по
скелету и по мягким, округлым, румяным лицам, в то время как отложение жира на
туловище незначительно. Тем не менее и эти сильные экзогенные воздействия
недостаточны, чтобы сделать неузнаваемой диагностическую картину.
Напротив, там, где существуют простые нормальные условия жизни, как у частных
пациентов нашей клиники, в большинстве случаев принадлежащих к образованному
чиновничеству, конституциональные моменты выявляются в том же отношении, как и
при нашей смешанной и поэтому выравнивающей экзогенные факторы общей
статистике.
Часть II. Темпераменты. Глава 8.
Характерологическое исследование
семьи.
Кречмер, Эрнст
Перейдем к описанию типов личности, которые соответствуют циркулярным и
шизофреническим группам. О технической стороне скажем только несколько слов. Как
для всякого хорошего анамнеза, так особенно для характерологического необходимо
по возможности избегать суггестивных вопросов. Поэтому самоописания, сделанные
интеллигентными пациентами, и официальные сведения имеют особое значение.
Чтобы получить систематический обзор относительно целых серий случаев, нам
приходилось ограничиваться устным, непосредственным расспрашиванием
родственников и затем пациентов. Если мы спрашивали простую крестьянку: «Был ли
ваш брат боязливым, миролюбивым, энергичным?», то часто получали неясные и
неуверенные ответы. Напротив, если мы спрашивали: «Что он делал, будучи ребенком,
когда должен был один отправляться на темный сеновал?» или: «Как он вел себя, когда
происходила драка в трактире?», то эта самая женщина давала нам ясные характерные
сведения, которые благодаря своей жизненной свежести носят отпечаток
достоверности. Нужно хорошо знать жизнь простого человека, крестьянина и рабочего,
и всецело перенестись в нее, причем при расспросах следует останавливаться не
столько на схеме свойств характера, сколько на его жизни в школе, церкви, трактире, в
повседневной деятельности, и все это на конкретных примерах. Только таким путем
мы получали достаточный материал о душевной жизни среднего человека. Поэтому я
особое значение придаю тому, чтобы по возможности больше расспрашивать в
конкретной форме, и непосредственные вопросы относительно свойств характера (эти
последние для избежания грубых внушений сформулированы в категорической форме)
предназначаются для заполнения текста, сохранения времени или контроля над
конкретными описаниями. Кроме того, следует подчеркнуть, что даже при самой
лучшей технике расспросов от некоторых людей нельзя получить ничего точного и
ясного. Такие случаи следует оставить, и не надо пытаться выжимать из них ответ
суггестивными вопросами, так как это приводит к потере времени и не имеет никакой
ценности. Лучший метод в психологическом анализе — опираться на небольшое число
избранных случаев с несомненным объективным анамнезом и ясным самоописанием,
но и в них надо выделить все и обнаружить каждый тончайший штрих личности.
Таким путем мы получим живое представление о том, что характерно для
эмоциональной жизни циркулярных и шизофреников вне их психоза и что отличает их
друг от друга. Множество остальных, бегло изученных случаев нужны для того, чтобы
проконтролировать приобретенный материал в плане его общего значения и
пополнения.
Не следует ограничиваться только препсихотической личностью больного. При
характерологии существенно то же самое, что и при строении тела: классические черты
конституционального типа иногда ярче обозначены у ближайших родственников, чем у
самого пациента. Мало того, когда в одном пациенте перекрещиваются несколько
конституциональных типов, тогда у других членов семьи мы можем ясно видеть
изолированные и расщепленные его отдельные компоненты. Короче говоря, там, где
мы интересуемся конструкцией конституции пациента, нам следует обратить особое
внимание на наследственность. Поэтому я уже много лет при более важных случаях
заношу в протокол все, что можно узнать о свойствах характера, болезнях и строении
тела кровных родственников. Удивительно ясно выступает конституция пациента, если
мы самое важное внесем в схему в сжатых выражениях, как, например, в следующем
случае параноидного шизофреника Г. Ф. (табл. 10).
Мы обнаруживаем в этой семье чистую культуру таких свойств характера, которые
позже назовем шизотимическими. Начиная от здоровых шизотимических характеров
(например, братья 3 и 4), через явно психопатические (сестра отца и брат матери) и
находящиеся в течение всей жизни на границе психопатии (отец), вплоть до легкого
пресенильного абортивного психоза матери, и завершая тяжелой шизофренией сына, у
этих членов семьи мы видим всевозможные переходы и оттенки между болезнью и
здоровьем. Основываясь даже на этом кратком описании семьи, можно заключить, что
при последовательном психиатрическом исследовании наследственности нельзя
ограничиться лишь ее больными членами. Таблица наследственности, в которую мы
вносим только психозы, будет напоминать текст с пропусками, где отсутствует
большинство слов, причем таких, которые придают смысл всему тексту. С нашей
конституциональной точки зрения психозы являются отдельными узловыми пунктами,
включенными в разветвленную сеть нормальных телесно-характерологических
конституциональных взаимоотношений.