Файл: Kh_Kekhele_Privyazannost_i_depressivnaya_psikhopat.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 02.10.2020

Просмотров: 423

Скачиваний: 5

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

Четвертая

 

категория

 

AAI - 

не

 

нашедшая

 

разрешения

 

скорбь

” (

“unresolved state of mind”

) (U) 

предполагает

 

измерение

 

степени

в

 

которой

 

подобный

 

опыт

 

был

 

проработан

 

индивидом

В

 

то

 

время

 

как

 

Фонаги

 

и

 

его

 

коллеги

 (1996) 

относят

 

к

 

категории

 U 72% 

депрессивных

 

пациентов

Розенштайн

 

и

 

Горовиц

 (1996) 

выделяют

 

всего

 18%, 

а

 

Патрик

  

и

 

его

 

коллеги

 (1994) -  

лишь

 16 %. 

В

 

отношении

 

исследования

 

Патрика

 

необходимо

 

отметить

что

 

здесь

 

были

 

исключены

 

пациентки

пережившие

 

опыт

 

утраты

 

в

 

возрасте

 

до

 

шестнадцати

 

лет

что

 

говорит

 

в

 

пользу

  

низких

 

показателей

 U-

категории

.  

Интересным

 

представляется

 

также

 

присутствие

 

в

 

этом

 

исследовании

 

данных

 

о

 

пациентах

 

с

 

депрессивной

 

симптоматикой

которые

 

были

 

отнесены

 

в

 

соответствии

 

с

 

результатами

 

AAI  

к

 

надежно

-

автономной

 

категории

 (F). 

Фонаги

 

и

 

его

 

коллеги

 (1996) 

продемонстрировали

что

 

пациенты

страдающие

 

общей

 

депрессией

 (“

Major Depression

”), 

выявляют

 

по

 

сравнению

 

ненадежно

-

избегающей

” 

категорией

 

большие

 

показатели

 F-

группы

В

 

группе

 

же

 

биполярных

 

пациентов

 

не

 

нашлось

 

никого

кто

 

мог

 

бы

 

быть

 

отнесен

 

к

 

надежной

 

категории

что

 

представляет

 

собой

 

на

 

фоне

 

смены

 

маниакальных

 

и

 

депрессивных

 

эпизодов

 

отдельное

 

поле

 

для

 

изучения

 

степени

 

тяжести

 

заболевания

В

 

исследовании

 

Тирелла

 

и

 

Дозье

 (1997), 

которое

 

посвящено

 

изучению

 

монополярной

 

депрессии

 (MDD), 

пять

 

из

 

шести

 

пациентов

 

оцениваются

 

как

 

надежно

-

автономные

Фонаги

 

и

 

его

 

коллеги

 (1996) 

связывают

 

такие

 

показатели

 

с

 

эпизодической

 

природой

 

общей

 

депрессии

течение

 

которой

 

предполагает

 

наличие

 

бессимптомных

 

фаз

а

 

также

 

с

 

преобладанием

 

в

 

характере

 

заболевания

 

наследственных

 

факторов

которые

 

в

 

меньшей

 

степени

 

интерферируют

 

с

 

опытом

 

привязанности

чем

  

хроническая

обусловленная

скорее

конфликтами

 

дистимия

Подобный

 

результат

 

указывает

 

и

 

на

 

то

что

 

сформированное

 

однажды

 

надежно

-

автономное

 

представление

 

о

 

привязанности

 (“

earned secure

”) 

не

 

может

 

рассматриваться

 

в

 

качестве

 

надежного

 

фактора

,  

предохраняющего

 

от

 

развития

 

депрессии

Пациенты

 

со

 

сформированным

 

надежно

-

автономным

 

представлением

 

о

 

привязанности

как

 

правило

не

 

испытывали

 

в

 

детстве

 

опыта

 

разлуки

   

и

 

невнимательного

 

к

 

ним

 

отношения

что

 

полностью

 

не

 

застраховало

 

их

 

от

 

развития

 

заболевания

хотя

 

отчасти

 

и

 

уменьшило

 

шансы

 

ему

 

подвергнуться

«

эти

 

результаты

 

полагают

что

 

сложный

 

жизненный

 

опыт

 

может

 

предрасполагать

 

индивида

 

к

 

развитию

 

депрессии

несмотря

 

на

 

то

что

 

автономность

 

мышления

 

уже

 

развита

» (Dozie et al. 1999, 

s. 503)    

Д

.

А

Дороднов

 

провел

 

пилотное

 

исследование

 

привязанности

 

у

 

русских

 

пациентов

 

страдающих

 

психотическими

 

заболеваниями

 

с

 

помощью

 

взрослого

 

интервью

 

о

 

привязанности

 

(AAI) 

(

Дороднов

 2003)

Данные

 

относительно

 

специфики

 

привязанности

 

у

 

больных

 

психозами

 

практически

 

отсутствуют

Мы

 

ожидали

 

нарастание

  «

избегающего

» 

паттерна

 

от

 

аффективного

 

психоза

 

до

 

шизофрении

Данная

 

гипотеза

 

подтвердилась

 

на

  «

интервале

» 

аффективные

 - 

шизоаффективные

 

нарушения

Аффективные

 

психозы

 

имеют

 «

озабоченный

» 

тип

 

привязанности

 

(E=preoccupied). 

Шизоаффективные

 

нарушения

 - «

избегающий

» 

тип

 

привязанности

 

(Ds=dismissing), 

у

 

большинства

 

из

 

них

 

была

 

выявлена

 

интроективная

 

конфигурация

 

психопатологии

При

 

этом

 

группа

 

больных

 

шизофренией

 

ближе

 

всего

 

к

 

непереработанному

 

статусу

 

привязанности

 (U=unresolved). 

У

 

всех

 

больных

 

был

 

выявлен

 

сниженный

 

уровень

 

«

рефлексивной

 

функции

» (

см

далее

). 

Таким

 

образом

на

 

основании

 

данного

 

обзора

 

результатов

 

можно

 

сделать

 

вывод

 

о

 

том

что

 

при

 

рассмотрении

 

типологии

 

привязанности

 

в

 

гетерогенных

 

группах

 

аффективных

 

расстройств

следует

 

различать

в

 

первую

 

очередь

монополярные

 

и

 

биполярные

 

нарушения

Можно

 

утверждать

что

 

в

 

рамках

 

монополярных

 

групп

 

по

 

сравнению

 

с

 

дистимией

 

основная

 

депрессия

 

ассоциируется

 

значительно

 

реже

 

с

 

дезорганизованным

 

статусом

 

привязанности

 

и

 

намного

 

чаще

 

с

 

надежным

 

представлением

 

о

 

привязанности

Таким

 

образом

в

 

пределах

 

депрессивных

 

картин

 

заболевания

 

следует

 

обращать

 

внимание

 

на

 

связь

 

интернализирующих

 

и

 

экстернализирующих

 

стратегий

 

совладания

   

с

 

различными

  “

касающимися

 

привязанности

 

стратегиями

 

проработки

”. 

Исследование

 

взаимосвязи

 

депрессии

 

и

 

привязанности

 

представляет

 

собой

 

комплекс

 

вопросов

ответы

 

на

 

которые

 

можно

 

получить

 

лишь

 

при

 

учете

 

классификации

коморбидности

течения

 

и

 

степени

 

заболевания

.  

 

11


background image

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Клинический

 

пример

 

 

Пациент

 46 

лет

 

с

 

депрессивно

-

суицидальным

 

кризисом

 

при

 

нарциссически

-

обсессивной

 

структуре

 

личности

тип

 

привязанности

: «

раздраженно

-

озабоченный

» 

 

Первое

 

впечатление

 

и

 

психодинамика

 

 

Сорокалетний

 

пациент

врач

 

по

 

совету

 

своего

 

шефа

 

обратился

 

к

 

терапевту

 (

ХК

). 

Сначала

 

при

 

первом

 

разговоре

 

возникло

 

впечатление

что

 

он

 

пришел

 

только

 

для

 

того

чтобы

 

обстоятельно

 

за

 

это

 

извиниться

У

 

него

 

были

 

проблемы

 

на

 

работе

Основной

 

конфликт

 

носил

 

профессионально

-

иерархический

 

характер

начальник

 

пациента

 - 

главный

 

врач

 

перечеркивал

 

его

 

планы

 

и

 

считал

 

его

 

сутяжником

С

 

точки

 

зрения

 

истории

 

жизни

 

эта

 

проблема

 

может

 

объясняться

 

конфликтом

 

с

 

недостаточным

 

принятием

 

его

 

со

 

стороны

 

его

 

отца

,  

с

 

чем

 

была

 

проведена

 

тщательная

 

работа

 

в

 

течение

 40 

часовой

 

фокусной

 

терапии

.  

В

 

конце

 

этой

 

лечебной

 

секвенции

 

пациент

 

резюмировал

что

 

он

 

ценит

 

вновь

 

приобретенную

  «

свободу

 

мышления

и

 

теперь

 

он

 

получил

 

больше

 

пространства

 

чтобы

 

покончить

 

со

 

своим

 

нахальством

». 

Его

 

обсессивно

-

нарциссический

 

характер

 

был

 

немного

 

смягчен

а

 

профессиональный

 

кризис

 

он

 

смог

 

благополучно

 

разрешить

 

благодаря

 

изменению

 

ситуации

 

на

 

работе

.  

 

Через

 

пять

 

лет

 

он

 

вновь

 

обращается

 

к

 

своему

 

терапевту

 

из

-

за

 

повторившегося

 

суицидального

 

срыва

который

 

находился

 

в

 

близкой

 

временной

 

и

 

ситуативной

 

взаимосвязи

 

с

 

критическим

 

развитием

 

отношений

 

пациента

 

с

 

его

 

женой

В

 

связи

 

с

 

этим

 

также

 

возникли

 

частые

 

нарушения

 

сна

Оснований

 

для

 

соматических

 

причин

 

не

 

было

В

 

этот

 

раз

 

пациент

 

больше

 

не

 

казался

 

кичливым

 

и

 

считающим

 

себя

 

очень

 

значительным

а

 

напротив

 

казался

 

подавленным

 

и

 

беспомощным

 

перед

 

непонятными

 

ему

 

импульсами

: «

Я

 

боюсь

 

потерять

 

контроль

 

над

 

собой

». 

Основанием

 

для

 

расстройства

 

послужил

 

кризис

 

в

 

браке

который

  «

поразил

» 

пациента

В

 

профессиональной

 

области

где

 

его

 

ценили

 

за

 

готовность

 

всегда

 

помочь

он

 

был

 

свободен

 

от

 

страхов

и

 

только

 

высказанная

 

женой

 

мысль

 

о

 

разводе

 

могла

 

вызвать

 

краткосрочные

 

интенсивные

 

социальные

 

страхи

возникающие

  

каждый

 

раз

 

при

 

контакте

 

с

 

коллегами

 

по

 

работе

.  

Уже

 

в

 

рамках

 

предыдущей

 

психотерапии

 

стало

 

ясно

что

 

отношение

 

пациента

 

к

 

его

 

жене

 

было

 

уже

 

достаточно

 

прохладным

но

 

в

 

тот

 

момент

 

в

 

рамках

 

фокусной

 

концепции

 

эту

 

тему

 

не

 

стали

 

развивать

 

дальше

Теперь

 

пациент

 

вступил

 

в

 

отношения

 

с

 

женщиной

которая

 

полна

 

жизни

 

и

  

значительно

 

его

 

моложе

и

 

это

 

поставило

 

под

 

вопрос

 

все

 

его

 

размышления

 

о

 

самом

 

себе

Боге

 

и

 

мире

Его

 

моральная

 

порядочность

 

была

 

его

 

капиталом

его

 

надменность

 

по

 

отношению

 

ко

 

всему

 

остальному

 

человечеству

 - 

его

 

триумфом

С

 

одной

 

стороны

 

над

 

ним

 

берет

 

верх

 

интенсивность

 

сексуальных

 

переживаний

которые

 

он

 

прежде

 

никогда

 

не

 

испытывал

с

 

другой

 

стороны

как

 

ему

 

кажется

весь

 

его

 

прежний

 

образ

 

жизни

 

поставлен

 

под

 

сомнение

В

 

результате

 

различных

 

стремлений

страхов

 

и

 

потребностей

 

в

 

контроле

  

он

 

стал

 

желать

 

только

 

покоя

При

 

обострении

 

конфликта

когда

 

обе

 

женщины

 

начинали

 

постоянно

 

упрекать

 

пациента

у

 

него

 

возникало

 

желание

 

покончить

 

жизнь

 

самоубийством

.  

До

 

этого

 

момента

 

еще

 

можно

 

было

 

избежать

 

стационарного

 

психиатрического

 

лечения

Но

 

по

 

причине

 

возросшей

 

неуверенности

 

пациента

а

 

также

 

возросшей

 

суицидальной

 

угрозы

 

была

 

выбрана

 

длительная

 

психоаналитическая

 

терапия

 

12


background image

целью

 

которой

 

было

 

добиться

 

структурального

 

изменения

 

базальной

 

нарциссическо

-

обсессивной

 

структуры

 

личности

Проявившаяся

 

мотивация

 

пациента

 

к

 

подобному

 

изменению

 

и

 

его

 

удачный

 

предыдущий

 

опыт

 

с

 

кратким

 

психотерапевтическим

 

вмешательством

 

с

 

тем

 

же

 

терапевтом

 

позволили

 

сделать

 

положительные

 

прогнозы

.  

 

Процесс

 

лечения

 

и

 

терапевтические

 

отношения

  

 

В

 

ходе

 

психоаналитической

 

работы

 

перенос

 

был

 

в

 

начале

 

ориентирован

 

на

 

уже

 

знакомую

 

отцовскую

 

схему

однако

 

в

 

дальнейшем

 

было

 

взято

 

за

 

основу

 

влияние

 

на

 

пациента

 

сурово

-

ханженского

 

опыта

 

общения

 

с

 

матерью

Кажущиеся

 

ребячливыми

частью

 

осознанно

а

 

частью

 

неосознанно

чувства

 

стыда

 

и

 

вины

 

перед

 

его

 

матерью

 

постоянно

 

проявлялись

 

в

 

ситуации

 

переноса

.   

Он

 

пытался

 

получить

 

от

 

аналитика

 

одобрение

 

своей

 

новой

 

жизненной

 

концепции

например

при

  

контрпереносе

 

все

 

время

 

возникало

 

ощущение

что

 

нужно

 

дать

 

ориентир

 («

когда

 

это

 

затягивалось

») 

или

 

указать

 

шаги

 

по

 

направлению

 

к

 

освобождению

Вообще

чувство

 

ненависти

 

и

 

бешенства

 

по

 

отношению

 

к

 

женщинам

к

 

их

 

власти

 

и

 

силе

 

соблазнения

 

с

 

увеличивающейся

 

интенсивностью

 

появлялось

 

и

 

в

 

аналитической

 

работе

когда

 

речь

 

заходила

 

о

 

правилах

 

взаимодействия

 

и

 

о

 

том

что

 

по

 

его

 

предположению

в

 

формировании

 

рамок

 

отношений

они

 

устанавливают

 

эти

 

правила

 

в

 

одностороннем

 

порядке

.  

Его

 

страхи

носящие

 

характер

 

социальных

 

фобий

в

 

процессе

 

лечения

 

заметно

 

сократились

и

 

он

 

смог

 

достичь

  

конструктивных

 

изменений

 

в

 

ситуации

 

своего

 

брака

Его

 

часто

 

по

 

началу

 

манерный

 

стиль

 

речи

 

смягчился

даже

 

в

 

тот

 

момент

когда

 

он

 

не

 

очень

 

хотел

 

выходить

 

из

 

образа

 

чудака

используемого

 

им

 

в

 

качестве

 

прикрытия

Для

 

терапевта

 

с

 

его

 «

наивным

» 

пониманием

 

отношений

 

пациент

 

был

 

узником

  

своего

 

ситуации

возникшей

 

из

 

мелких

 

обстоятельств

типичной

  «

командой

перешедшей

 

в

 

высшую

 

лигу

», 

он

 

не

 

мог

  

в

 

достаточной

 

мере

 

пересмотреть

 

свой

 

идеальный

 

мир

и

 

поэтому

 

очень

 

близко

 

к

 

сердцу

 

принимал

 

потерю

 

своей

 

связи

 

с

 

семьей

в

 

которой

 

родился

.  

 

Классификация

 

привязанности

 

полученная

 c 

помощью

 

взрослого

 

интервью

 

о

 

привязанности

 (AAI) 

 

Классификация

 

пациента

  «

раздраженно

-

озабоченная

» (

Е

2). 

Он

   

с

 

раздражением

 

рассказывал

 

о

 

могуществе

 

своего

 

отца

 

и

 

своей

 

беспомощности

которую

 

он

 

ощущает

 

и

 

по

 

сей

 

день

Свою

 

мать

 

он

 

описывал

 

слабой

 

и

 

практически

 

не

 

способной

 

противостоять

 

атакам

 

отца

Часто

 

он

 

с

 

раздражением

 

начинал

 

вдаваться

 

в

 

детали

 

и

 

незаметно

 

уходил

 

от

 

темы

Особенно

 

в

 

описании

 

матери

 

проявилось

 

его

 

отношение

 

к

 

ней

колеблющееся

 

между

 

идеализацией

 

и

 

обесцениванием

Даже

 

теперь

 

он

 

воспринимает

 

свои

 

конфликты

 

как

 

нечто

 

неразрешимое

 

и

 

до

 

сих

 

пор

 

чувствует

 

себя

 

обделенным

 

родительским

 

уважением

 

и

 

одобрением

что

 

указывает

 

на

 

недостаточную

 

его

 

автономию

С

 

чувством

 

ненависти

 

он

 

рассказывал

 

о

 

бессмысленных

 

побоях

которые

 

ему

 

неожиданно

 

и

 

необоснованно

 

наносили

 

его

 

родители

Теперь

 

его

 

гнетет

 

страх

 

перед

 

всеми

 

возможными

 

моментами

 

жизни

   

и

 

чувство

что

 

он

 

ни

 

на

 

кого

 

не

 

может

 

положиться

Во

 

время

 

интервью

 

я

 

чувствовал

что

 

пациент

 

не

 

воспринимает

 

меня

 

как

 

визави

он

 

говорил

 

в

 

другую

 

сторону

я

 

чувствовал

 

себя

 

засыпанным

 

множеством

 

эпизодов

 

и

 

старался

 

придерживаться

 

одной

 

структуры

 

Пациент

 

получал

 

мало

 

любви

 

со

 

стороны

 

своих

 

родителей

а

 

в

 

ситуациях

 

связанных

 

с

 

привязанностью

 - 

отвержение

Он

 

часто

 

чувствовал

 

себя

 

несущим

 

ответственность

 

за

 

свою

 

мать

а

 

своего

 

отца

 

часто

 

описывал

 

как

 

авторитарную

 

личность

 

с

 

высокими

 

требованиями

 

к

 

успеваемости

 

и

 

поведению

Также

 

было

 

выявлено

 

эмоциональное

 

пренебрежение

 

не

 

смотря

 

на

 

физическое

 

присутствие

.  

Анализ

 

оценочной

 

шкалы

 

ментальной

 

переработки

 

отношений

 

с

 

обеими

 

личностями

к

 

которым

 

пациент

 

испытывал

 

привязанность

выявил

 

следующую

 

картину

в

 

транскрипте

 

можно

 

распознать

 

повторяющиеся

 

пассажи

 

с

 

обвинительными

 

высказываниями

которые

 

позволили

 

определить

 

классификацию

 

раздраженно

-

озабоченного

 

типа

 

привязанности

 (

Е

2). 

Высокие

 

оценки

 

 

13


background image

по

 

шкале

 

Гнев

отразили

 

отчетливые

 

упреки

 

в

 

тех

 

ситуациях

когда

 

опрашиваемая

 

личность

 

в

 

настоящем

 

времени

 

раздраженно

 

высказывалась

 

о

 

личностях

к

 

которым

 

она

 

испытывает

 

привязанность

«

прежде

 

всего

 

мой

 

отец

 

мне

 

казался

 

очень

 

могущественным

он

 

был

 

очень

 

холерической

 

натурой

и

 

в

 

принципе

 

так

 

обстоят

 

дела

 

и

 

до

 

сих

 

пор

»; «

я

 

был

 

беспомощен

 

по

 

отношению

 

к

  

отцу

я

 

постоянно

 

сталкивался

 

с

 

непониманием

я

 

думаю

она

 (

мать

до

 

сих

 

пор

 

так

 

и

 

не

 

поняла

как

 

сильно

 

тяготило

 

меня

 

это

 

отношение

эта

 

семейная

 

ситуация

». 

 

С

 

другой

 

стороны

 

пациент

 

был

 

склонен

 

к

 

идеализации

 

своей

 

матери

что

 

подчеркивает

 

колеблющийся

 

характер

 

его

 

оценки

 

по

 

отношению

 

к

 

личности

к

 

которой

 

он

 

испытывает

 

привязанность

«

она

  (

мать

пыталась

 

быть

 

чуткой

она

 

была

 

мягкой

 

и

 

добросердечной

»

Немного

 

позже

 

он

 

рассказывает

«

с

 

ней

 

я

 

не

 

мог

 

чувствовать

 

себя

 

защищенным

она

 

была

 

не

 

в

 

состоянии

 

меня

 

защитить

». 

 

Далее

 

для

 

его

 

озабоченной

 

привязанности

 

характерно

 

то

что

 

он

 

испытывал

 

к

 

матери

 

чувство

 

сострадания

внутренне

 

взяв

 

на

 

себя

 

ответственность

и

 

произошла

   

неблагоприятная

 

смена

 

ролей

«

с

 

помощью

 

собственного

 

хорошего

 

поведения

 

я

 

пытался

 

предотвратить

 

ситуации

когда

 

старик

 

вновь

 

будет

 

терроризировать

 

всю

 

семью

»; «

я

 

ужасно

 

страдал

 

о

 

того

что

 

мать

 

не

 

могла

 

уйти

а

 

должна

 

была

 

оставаться

 

и

 

все

 

это

 

терпеть

»

.  

В

 

интервью

 

особенно

 

очевидным

 

стало

 

то

что

 

пациент

 

много

 

раз

 

начинал

 

отклоняться

 

о

 

темы

 

и

 

уходил

 

в

 

детальные

 

изложения

выходившие

 

за

 

рамки

 

заданного

 

вопроса

Он

 

нарушал

 

когерентные

 

критерии

 

релевантности

 

и

   

количества

часто

 

терялся

 

в

 

бесконечных

 

фразах

которые

 

не

 

делали

 

нагляднее

 

описываемую

 

сцену

.  

Пациент

 

не

 

рассказывал

 

об

 

опыте

 

утраты

вызвавшем

 

у

 

него

 

продолжительную

 

скорбь

Напротив

в

 

этом

 

месте

 

он

 

признался

что

  

часто

 

желал

 

смерти

 

своему

 

отцу

.  

Пациент

 

рассказывал

 

о

 

пережитом

 

травматическом

 

опыте

имея

 

в

 

виду

 

побои

 

отца

«

я

 

вспоминаю

 

одну

 

сцену

 - 

моя

 

мать

 

была

 

в

 

больнице

он

 

был

 

очень

 

требовательным

вечером

 

у

 

него

 

что

-

то

 

не

 

получалось

потом

 

у

 

него

 

сдали

 

нервы

 

и

 

он

 

стал

 

меня

 

без

 

повода

 

избивать

»

Все

 

же

 

пациент

 

часто

 

излагал

 

эти

 

агрессивные

 

воспоминания

и

 

в

 

тексте

 

не

 

возникало

 

намеков

 

на

 

отрицание

 

или

 

преуменьшение

отсюда

 

можно

 

сделать

 

вывод

что

 

эти

 

переживания

 

были

 

«

переработаны

» 

и

 

они

 

максимально

 

перешли

 

в

 

чувство

 

злобы

 

и

 

ненависти

 

по

 

отношению

 

к

 

отцу

.  

Самого

 

себя

 

пациент

 

все

-

таки

 

представляет

 

безвинной

 

пассивной

 

жертвой

которая

 

полностью

 

находилась

 

во

 

власти

 

отца

Даже

 

теперь

 

отчетливо

 

прослеживается

 

очень

 

сильное

 

чувство

 

злобы

и

 

заметно

что

 

пациент

 

еще

 

не

 

нашел

 

мирного

 

решения

 

для

 

того

чтобы

 

изменить

 

это

 

болезненное

 

отношение

 

к

 

отцу

 («

я

 

до

 

сих

 

пор

 

еще

 

очень

 

ожесточен

 »). 

Пациент

 

функционирует

 

на

 

мета

 

уровне

и

 

в

 

конце

 

концов

 

не

 

находит

 

эмоциональной

 

дистанции

 

(

например

к

 

отцу

 

он

 

обращается

  «

пожилой

 

господин

»).  

Сам

 

пациент

 

говорит

что

 

детские

 

переживания

 

блокируют

 

его

 

в

 

этом

 

отношении

что

 

он

 

все

 

еще

 

чувствует

 

эту

  «

постоянную

 

опасность

этот

 

страх

 

существования

все

 

поглощено

 

страхом

что

 

что

-

то

 

он

 

сделает

 

не

 

так

», 

он

 

постоянно

почти

 

с

 

параноидальностью

ожидает

 

наказания

 

за

 

все

 

свои

 

поступки

и

 

его

 

единственная

 

стратегия

 

преодоления

 

такова

: «

я

 

лучше

 

сам

 

решу

 

все

 

свои

 

дела

я

 

ни

 

на

 

кого

 

не

 

могу

 

положиться

я

 

никого

 

не

 

прошу

 

о

 

помощи

».  

 

Дискуссия

 

о

 

совмещении

 

перспективы

 

тории

 

привязанности

 

и

 

психоаналитической

 

перспективы

 

 

Для

 

этой

 

патологической

 

привязанности

 

страха

 

Боулби

 

выбирает

 

название

 

озабоченное

-

обращенное

-

на

-

себя

 

и

 

описывает

 

подобных

 

личностей

 

как

 

далеких

 

от

 

поисков

 

любви

 

и

 

заботы

при

 

любых

 

обстоятельствах

 

они

 

стремятся

 

все

 

делать

 

самостоятельно

По

 

его

 

мнению

эти

 

люди

 

склонны

 

чувствовать

 

себя

 

подавленными

 

во

 

время

 

стресса

   

и

 

страдать

 

при

 

психосоматических

 

симптомах

 

и

 

депрессии

От

 

этих

 

личностей

как

 

правило

создавалось

 

впечатление

что

 

ранее

 

они

 

должны

 

были

 

сдерживать

 

любое

 

чувство

 

привязанности

 

и

 

отношений

 

и

 

теперь

 

даже

 

частично

 

отрицать

 

потребность

 

в

 

них

Они

 

ощущают

 

панический

 

страх

 

перед

 

возможностью

 

на

 

кого

-

то

 

положиться

для

 

того

 

чтобы

 

уменьшить

 

боль

 

и

 

не

 

подвергнуться

 

принуждению

 

заботиться

 

о

 

 

14


background image

других

 (

у

 

пациента

 

это

 

становится

 

очевидным

когда

 

ему

 

предлагается

 

по

 

фантазировать

 

о

 

детях

«

они

 

должны

 

идти

 

своим

 

собственным

 

путем

с

 

самого

 

начала

 

быть

 

самостоятельными

»).  

С

 

точки

 

зрения

 

перспективы

 

лечения

 

АА

очень

 

четко

 

тематизирует

 

конфликт

 

с

 

отцом

который

 

на

 

момент

 

начала

 

лечения

 

был

 

еще

 

мало

 

переработан

Образ

 

матери

 

в

 

АА

на

 

мой

 

взгляд

 

слабо

 

конфигурирует

Большая

 

проблема

 

стыда

 

вместе

 

с

 

сексуальностью

конфликт

 - 

не

 

быть

 

послушным

идентифицированным

 

с

 

матерью

 

мальчиком

разворачиваются

 

в

 

процессе

 

лечения

 

таким

 

образом

что

 

обвиняющая

 

позиция

 

по

 

отношению

 

к

 

матери

 

напротив

 

проявляется

 

более

 

четко

Переданные

 

ею

 

правила

 

приличия

 

во

 

всех

 

их

 

разветвлениях

 

доставили

 

пациенту

 

в

 

ходе

 

лечения

 

немало

 

хлопот

Тема

 

неблагодарности

 

любимой

 

слабой

 

матери

чьей

 

по

-

настоящему

 

сильной

 

стороной

 

была

 

ее

 

обязующая

 

готовность

 

идти

 

на

 

жертвы

стала

 

большим

 

препятствием

 

на

 

пути

 

пациента

 

к

 

новому

 

самоопределению

 

Заключение

 

и

  

перспективы

 

научной

 

работы

 

 

В

 

клинических

 

отраслях

 

Полуструктурированное

 

интервью

 

взрослых

 

о

 

привязанности

 

зарекомендовало

 

себя

 

как

 

функциональная

 

и

 

продуктивная

 

методика

Мета

 

анализ

 

Ван

 

Иджзендурна

 

и

 

Бакерманс

-

Кранебурга

 (1996) 

продемонстрировал

   

однозначное

 

доминирование

 

случаев

 

ненадежного

 

представления

 

о

 

привязанности

 

в

 

клинических

 

группах

сравнительно

 

с

 

неклиническими

 (“

избегающие

” - 41%, “

озабоченные

” - 46%, “

надежные

” - 13%). 

Таким

 

образом

с

 

помощью

 

AAI

  

может

 

быть

 

выявлено

 

различие

 

клинической

 

и

 

неклинической

 

групп

Несмотря

 

на

 

то

что

 

в

 

некоторых

 

группах

 

заболеваний

 

распределение

  “

избегающей

” 

и

  “

озабоченной

” 

категорий

 

практически

 

равномерно

пока

 

еще

 

не

 

удается

 

провести

 

дифференцированного

 

сопоставления

 “

ненадежного

” 

типа

 

привязанности

 

и

 

психопатологии

.  

Как

 

показали

 

выводы

 

предыдущих

 

глав

например

в

 

отношении

 

аффективных

 

расстройств

исследования

 

взаимосвязи

 

AAI-

категорий

 

и

 

отдельных

 

клинических

 

подгрупп

 

демонстрируют

 

частичную

 

несогласованность

 

и

 

не

 

позволяют

 

осуществить

 

в

 

силу

 

различных

 

методических

 

недостатков

  (

отсутствие

 

сертифицированных

 

специалистов

 

в

 

области

 

оценки

 

данных

нечеткие

 

диагностические

 

критерии

удовлетворительного

 

дифференцированного

 

сопоставления

 

типологии

 

привязанности

 

и

 

психопатологии

Дозье

 

и

 

его

 

коллеги

 (1999) 

связывают

 

этот

 

факт

 

в

 

числе

 

прочего

 

с

 

гетерогенностью

 

развития

 

некоторых

 

заболеваний

Особенно

 

остро

 

недостаток

 

научных

 

исследований

 

ощущается

 

в

 

области

 

таких

 

испытаний

когда

 

на

 

основе

 

довольно

 

масштабных

 

выборок

 

предпринимается

 

попытка

 

проанализировать

к

 

какому

 

типу

 

привязанности

 

относятся

 

пациенты

 

с

 

теми

 

или

 

иными

 

специфическими

 

заболеваниями

характеризующими

 

различной

 

степенью

 

тяжести

 

и

 

неодинаковой

 

степенью

 

переработки

 

конфликта

 (

экстернализирующей

интернализирующей

).  

На

 

основании

 

результатов

 

AAI 

можно

 

сделать

 

вывод

 

об

 

индивидуальных

 

способностях

 

индивида

 

к

 

осмыслению

 

и

 

проговариванию

 

своих

 

переживаний

 

относительно

 

привязанности

Надежно

-

автономное

 

интервью

 

демонстрирует

 

наличие

 

у

 

испытуемого

 

уравновешенного

неидеализированного

 

представления

 

о

 

матери

 

и

 

отце

что

в

 

свою

 

очередь

отражается

 

в

 

убедительном

правдивом

 

и

 

в

 

меру

 

детализованном

 

описании

 

их

 

поведения

при

 

этом

 

испытуемый

 

не

 

проявляет

 

признаков

 

раздражения

   

либо

 

обесценивающего

 

настроя

Подобные

 

особенности

 

редко

 

встречаются

 

у

 

пациентов

 

с

 

психическими

 

расстройствами

во

 

всяком

 

случае

в

 

период

 

до

 

проведения

 

терапии

 (

Steele & Steele 2000

).  

Важна

 

с

 

клинической

 

точки

 

зрения

 

также

 

попытка

 

Фонаги

 

и

 

группы

 

его

 

коллег

  (

Fonagy et al. 1998

разработать

опираясь

 

на

 

концепцию

 

метакогнитивной

 

регуляции

” 

Мейн

  (

Main 1999

), 

шкалу

 

для

 

измерения

 

способности

 

к

 

«

рефлексивному

 

функционированию

» (“

reflective-functioning”

). 

Вчувствование

 

во

 

всю

 

сложность

 

внутреннего

 

мира

а

 

также

 

способность

 

выстраивать

 

при

 

этом

 

разнообразные

 

перспективы

составляют

согласно

 

Фонаги

 (1991) 

основу

 

развивающийся

 

функции

названной

 

ученым

 

ментализацией

: «

Я

 

хотел

 

бы

 

обозначить

 

способность

 

к

 

осмыслению

 

психического

 

состояния

 

себя

 

самого

 

и

 

других

 

как

 

способность

 

к

 

ментализации

».  

С

 

точки

 

зрения

 

Фонаги

способности

 

к

 

рефлексии

 

могут

 

подвергаться

 “

торможению

” 

либо

 “

искажению

” 

в

 

том

 

случае

когда

 

значимые

 

 

15