ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 758
Скачиваний: 5
Четвертая
категория
AAI -
“
не
нашедшая
разрешения
скорбь
” (
“unresolved state of mind”
) (U)
предполагает
измерение
степени
,
в
которой
подобный
опыт
был
проработан
индивидом
.
В
то
время
как
Фонаги
и
его
коллеги
(1996)
относят
к
категории
U 72%
депрессивных
пациентов
,
Розенштайн
и
Горовиц
(1996)
выделяют
всего
18%,
а
Патрик
и
его
коллеги
(1994) -
лишь
16 %.
В
отношении
исследования
Патрика
необходимо
отметить
,
что
здесь
были
исключены
пациентки
,
пережившие
опыт
утраты
в
возрасте
до
шестнадцати
лет
,
что
говорит
в
пользу
низких
показателей
U-
категории
.
Интересным
представляется
также
присутствие
в
этом
исследовании
данных
о
пациентах
с
депрессивной
симптоматикой
,
которые
были
отнесены
в
соответствии
с
результатами
AAI
к
надежно
-
автономной
категории
(F).
Фонаги
и
его
коллеги
(1996)
продемонстрировали
,
что
пациенты
,
страдающие
общей
депрессией
(“
Major Depression
”),
выявляют
по
сравнению
“
ненадежно
-
избегающей
”
категорией
большие
показатели
F-
группы
.
В
группе
же
биполярных
пациентов
не
нашлось
никого
,
кто
мог
бы
быть
отнесен
к
надежной
категории
,
что
представляет
собой
на
фоне
смены
маниакальных
и
депрессивных
эпизодов
отдельное
поле
для
изучения
степени
тяжести
заболевания
.
В
исследовании
Тирелла
и
Дозье
(1997),
которое
посвящено
изучению
монополярной
депрессии
(MDD),
пять
из
шести
пациентов
оцениваются
как
надежно
-
автономные
.
Фонаги
и
его
коллеги
(1996)
связывают
такие
показатели
с
эпизодической
природой
общей
депрессии
,
течение
которой
предполагает
наличие
бессимптомных
фаз
,
а
также
с
преобладанием
в
характере
заболевания
наследственных
факторов
,
которые
в
меньшей
степени
интерферируют
с
опытом
привязанности
,
чем
хроническая
,
обусловленная
,
скорее
,
конфликтами
дистимия
.
Подобный
результат
указывает
и
на
то
,
что
сформированное
однажды
надежно
-
автономное
представление
о
привязанности
(“
earned secure
”)
не
может
рассматриваться
в
качестве
надежного
фактора
,
предохраняющего
от
развития
депрессии
.
Пациенты
со
сформированным
надежно
-
автономным
представлением
о
привязанности
,
как
правило
,
не
испытывали
в
детстве
опыта
разлуки
и
невнимательного
к
ним
отношения
,
что
полностью
не
застраховало
их
от
развития
заболевания
,
хотя
отчасти
и
уменьшило
шансы
ему
подвергнуться
,
«
эти
результаты
полагают
,
что
сложный
жизненный
опыт
может
предрасполагать
индивида
к
развитию
депрессии
,
несмотря
на
то
,
что
автономность
мышления
уже
развита
» (Dozie et al. 1999,
s. 503)
Д
.
А
.
Дороднов
провел
пилотное
исследование
привязанности
у
русских
пациентов
страдающих
психотическими
заболеваниями
с
помощью
взрослого
интервью
о
привязанности
(AAI)
(
Дороднов
2003)
.
Данные
относительно
специфики
привязанности
у
больных
психозами
практически
отсутствуют
.
Мы
ожидали
нарастание
«
избегающего
»
паттерна
от
аффективного
психоза
до
шизофрении
.
Данная
гипотеза
подтвердилась
на
«
интервале
»
аффективные
-
шизоаффективные
нарушения
.
Аффективные
психозы
имеют
«
озабоченный
»
тип
привязанности
(E=preoccupied).
Шизоаффективные
нарушения
- «
избегающий
»
тип
привязанности
(Ds=dismissing),
у
большинства
из
них
была
выявлена
интроективная
конфигурация
психопатологии
.
При
этом
группа
больных
шизофренией
ближе
всего
к
непереработанному
статусу
привязанности
(U=unresolved).
У
всех
больных
был
выявлен
сниженный
уровень
«
рефлексивной
функции
» (
см
.
далее
).
Таким
образом
,
на
основании
данного
обзора
результатов
можно
сделать
вывод
о
том
,
что
при
рассмотрении
типологии
привязанности
в
гетерогенных
группах
аффективных
расстройств
,
следует
различать
,
в
первую
очередь
,
монополярные
и
биполярные
нарушения
.
Можно
утверждать
,
что
в
рамках
монополярных
групп
по
сравнению
с
дистимией
основная
депрессия
ассоциируется
значительно
реже
с
дезорганизованным
статусом
привязанности
и
намного
чаще
с
надежным
представлением
о
привязанности
.
Таким
образом
,
в
пределах
депрессивных
картин
заболевания
следует
обращать
внимание
на
связь
интернализирующих
и
экстернализирующих
стратегий
совладания
с
различными
“
касающимися
привязанности
стратегиями
проработки
”.
Исследование
взаимосвязи
депрессии
и
привязанности
представляет
собой
комплекс
вопросов
,
ответы
на
которые
можно
получить
лишь
при
учете
классификации
,
коморбидности
,
течения
и
степени
заболевания
.
11
Клинический
пример
Пациент
46
лет
с
депрессивно
-
суицидальным
кризисом
при
нарциссически
-
обсессивной
структуре
личности
;
тип
привязанности
: «
раздраженно
-
озабоченный
»
Первое
впечатление
и
психодинамика
Сорокалетний
пациент
,
врач
по
совету
своего
шефа
обратился
к
терапевту
(
ХК
).
Сначала
при
первом
разговоре
возникло
впечатление
,
что
он
пришел
только
для
того
,
чтобы
обстоятельно
за
это
извиниться
.
У
него
были
проблемы
на
работе
.
Основной
конфликт
носил
профессионально
-
иерархический
характер
,
начальник
пациента
-
главный
врач
перечеркивал
его
планы
и
считал
его
сутяжником
.
С
точки
зрения
истории
жизни
эта
проблема
может
объясняться
конфликтом
с
недостаточным
принятием
его
со
стороны
его
отца
,
с
чем
была
проведена
тщательная
работа
в
течение
40
часовой
фокусной
терапии
.
В
конце
этой
лечебной
секвенции
пациент
резюмировал
,
что
он
ценит
вновь
приобретенную
«
свободу
мышления
,
и
теперь
он
получил
больше
пространства
чтобы
покончить
со
своим
нахальством
».
Его
обсессивно
-
нарциссический
характер
был
немного
смягчен
,
а
профессиональный
кризис
он
смог
благополучно
разрешить
благодаря
изменению
ситуации
на
работе
.
Через
пять
лет
он
вновь
обращается
к
своему
терапевту
из
-
за
повторившегося
суицидального
срыва
,
который
находился
в
близкой
временной
и
ситуативной
взаимосвязи
с
критическим
развитием
отношений
пациента
с
его
женой
.
В
связи
с
этим
также
возникли
частые
нарушения
сна
.
Оснований
для
соматических
причин
не
было
.
В
этот
раз
пациент
больше
не
казался
кичливым
и
считающим
себя
очень
значительным
,
а
напротив
казался
подавленным
и
беспомощным
перед
непонятными
ему
импульсами
: «
Я
боюсь
потерять
контроль
над
собой
».
Основанием
для
расстройства
послужил
кризис
в
браке
,
который
«
поразил
»
пациента
.
В
профессиональной
области
,
где
его
ценили
за
готовность
всегда
помочь
,
он
был
свободен
от
страхов
,
и
только
высказанная
женой
мысль
о
разводе
могла
вызвать
краткосрочные
интенсивные
социальные
страхи
,
возникающие
каждый
раз
при
контакте
с
коллегами
по
работе
.
Уже
в
рамках
предыдущей
психотерапии
стало
ясно
,
что
отношение
пациента
к
его
жене
было
уже
достаточно
прохладным
,
но
в
тот
момент
в
рамках
фокусной
концепции
эту
тему
не
стали
развивать
дальше
.
Теперь
пациент
вступил
в
отношения
с
женщиной
,
которая
полна
жизни
и
значительно
его
моложе
,
и
это
поставило
под
вопрос
все
его
размышления
о
самом
себе
,
Боге
и
мире
.
Его
моральная
порядочность
была
его
капиталом
,
его
надменность
по
отношению
ко
всему
остальному
человечеству
-
его
триумфом
.
С
одной
стороны
над
ним
берет
верх
интенсивность
сексуальных
переживаний
,
которые
он
прежде
никогда
не
испытывал
,
с
другой
стороны
,
как
ему
кажется
,
весь
его
прежний
образ
жизни
поставлен
под
сомнение
.
В
результате
различных
стремлений
,
страхов
и
потребностей
в
контроле
он
стал
желать
только
покоя
.
При
обострении
конфликта
,
когда
обе
женщины
начинали
постоянно
упрекать
пациента
,
у
него
возникало
желание
покончить
жизнь
самоубийством
.
До
этого
момента
еще
можно
было
избежать
стационарного
психиатрического
лечения
.
Но
по
причине
возросшей
неуверенности
пациента
,
а
также
возросшей
суицидальной
угрозы
была
выбрана
длительная
психоаналитическая
терапия
,
12
целью
которой
было
добиться
структурального
изменения
базальной
нарциссическо
-
обсессивной
структуры
личности
.
Проявившаяся
мотивация
пациента
к
подобному
изменению
и
его
удачный
предыдущий
опыт
с
кратким
психотерапевтическим
вмешательством
с
тем
же
терапевтом
позволили
сделать
положительные
прогнозы
.
Процесс
лечения
и
терапевтические
отношения
В
ходе
психоаналитической
работы
перенос
был
в
начале
ориентирован
на
уже
знакомую
отцовскую
схему
,
однако
в
дальнейшем
было
взято
за
основу
влияние
на
пациента
сурово
-
ханженского
опыта
общения
с
матерью
.
Кажущиеся
ребячливыми
,
частью
осознанно
,
а
частью
неосознанно
,
чувства
стыда
и
вины
перед
его
матерью
постоянно
проявлялись
в
ситуации
переноса
.
Он
пытался
получить
от
аналитика
одобрение
своей
новой
жизненной
концепции
,
например
,
при
контрпереносе
все
время
возникало
ощущение
,
что
нужно
дать
ориентир
(«
когда
это
затягивалось
»)
или
указать
шаги
по
направлению
к
освобождению
.
Вообще
,
чувство
ненависти
и
бешенства
по
отношению
к
женщинам
,
к
их
власти
и
силе
соблазнения
с
увеличивающейся
интенсивностью
появлялось
и
в
аналитической
работе
,
когда
речь
заходила
о
правилах
взаимодействия
и
о
том
,
что
по
его
предположению
,
в
формировании
рамок
отношений
,
они
устанавливают
эти
правила
в
одностороннем
порядке
.
Его
страхи
,
носящие
характер
социальных
фобий
,
в
процессе
лечения
заметно
сократились
,
и
он
смог
достичь
конструктивных
изменений
в
ситуации
своего
брака
.
Его
часто
по
началу
манерный
стиль
речи
смягчился
,
даже
в
тот
момент
,
когда
он
не
очень
хотел
выходить
из
образа
чудака
,
используемого
им
в
качестве
прикрытия
.
Для
терапевта
с
его
«
наивным
»
пониманием
отношений
пациент
был
узником
своего
ситуации
,
возникшей
из
мелких
обстоятельств
,
типичной
«
командой
,
перешедшей
в
высшую
лигу
»,
он
не
мог
в
достаточной
мере
пересмотреть
свой
идеальный
мир
,
и
поэтому
очень
близко
к
сердцу
принимал
потерю
своей
связи
с
семьей
,
в
которой
родился
.
Классификация
привязанности
полученная
c
помощью
взрослого
интервью
о
привязанности
(AAI)
Классификация
пациента
«
раздраженно
-
озабоченная
» (
Е
2).
Он
с
раздражением
рассказывал
о
могуществе
своего
отца
и
своей
беспомощности
,
которую
он
ощущает
и
по
сей
день
.
Свою
мать
он
описывал
слабой
и
практически
не
способной
противостоять
атакам
отца
.
Часто
он
с
раздражением
начинал
вдаваться
в
детали
и
незаметно
уходил
от
темы
.
Особенно
в
описании
матери
проявилось
его
отношение
к
ней
,
колеблющееся
между
идеализацией
и
обесцениванием
.
Даже
теперь
он
воспринимает
свои
конфликты
как
нечто
неразрешимое
и
до
сих
пор
чувствует
себя
обделенным
родительским
уважением
и
одобрением
,
что
указывает
на
недостаточную
его
автономию
.
С
чувством
ненависти
он
рассказывал
о
бессмысленных
побоях
,
которые
ему
неожиданно
и
необоснованно
наносили
его
родители
.
Теперь
его
гнетет
страх
перед
всеми
возможными
моментами
жизни
и
чувство
,
что
он
ни
на
кого
не
может
положиться
.
Во
время
интервью
я
чувствовал
,
что
пациент
не
воспринимает
меня
как
визави
,
он
говорил
в
другую
сторону
,
я
чувствовал
себя
засыпанным
множеством
эпизодов
и
старался
придерживаться
одной
структуры
.
Пациент
получал
мало
любви
со
стороны
своих
родителей
,
а
в
ситуациях
связанных
с
привязанностью
-
отвержение
.
Он
часто
чувствовал
себя
несущим
ответственность
за
свою
мать
,
а
своего
отца
часто
описывал
как
авторитарную
личность
с
высокими
требованиями
к
успеваемости
и
поведению
.
Также
было
выявлено
эмоциональное
пренебрежение
не
смотря
на
физическое
присутствие
.
Анализ
оценочной
шкалы
ментальной
переработки
отношений
с
обеими
личностями
,
к
которым
пациент
испытывал
привязанность
,
выявил
следующую
картину
:
в
транскрипте
можно
распознать
повторяющиеся
пассажи
с
обвинительными
высказываниями
,
которые
позволили
определить
классификацию
раздраженно
-
озабоченного
типа
привязанности
(
Е
2).
Высокие
оценки
13
по
шкале
Гнев
,
отразили
отчетливые
упреки
в
тех
ситуациях
,
когда
опрашиваемая
личность
в
настоящем
времени
раздраженно
высказывалась
о
личностях
,
к
которым
она
испытывает
привязанность
:
«
прежде
всего
мой
отец
мне
казался
очень
могущественным
,
он
был
очень
холерической
натурой
,
и
в
принципе
так
обстоят
дела
и
до
сих
пор
»; «
я
был
беспомощен
по
отношению
к
отцу
,
я
постоянно
сталкивался
с
непониманием
,
я
думаю
,
она
(
мать
)
до
сих
пор
так
и
не
поняла
,
как
сильно
тяготило
меня
это
отношение
,
эта
семейная
ситуация
».
С
другой
стороны
пациент
был
склонен
к
идеализации
своей
матери
,
что
подчеркивает
колеблющийся
характер
его
оценки
по
отношению
к
личности
,
к
которой
он
испытывает
привязанность
:
«
она
(
мать
)
пыталась
быть
чуткой
,
она
была
мягкой
и
добросердечной
»
.
Немного
позже
он
рассказывает
:
«
с
ней
я
не
мог
чувствовать
себя
защищенным
,
она
была
не
в
состоянии
меня
защитить
».
Далее
для
его
озабоченной
привязанности
характерно
то
,
что
он
испытывал
к
матери
чувство
сострадания
,
внутренне
взяв
на
себя
ответственность
,
и
произошла
неблагоприятная
смена
ролей
:
«
с
помощью
собственного
хорошего
поведения
я
пытался
предотвратить
ситуации
,
когда
старик
вновь
будет
терроризировать
всю
семью
»; «
я
ужасно
страдал
о
того
,
что
мать
не
могла
уйти
,
а
должна
была
оставаться
и
все
это
терпеть
»
.
В
интервью
особенно
очевидным
стало
то
,
что
пациент
много
раз
начинал
отклоняться
о
темы
и
уходил
в
детальные
изложения
,
выходившие
за
рамки
заданного
вопроса
.
Он
нарушал
когерентные
критерии
релевантности
и
количества
,
часто
терялся
в
бесконечных
фразах
,
которые
не
делали
нагляднее
описываемую
сцену
.
Пациент
не
рассказывал
об
опыте
утраты
,
вызвавшем
у
него
продолжительную
скорбь
.
Напротив
,
в
этом
месте
он
признался
,
что
часто
желал
смерти
своему
отцу
.
Пациент
рассказывал
о
пережитом
травматическом
опыте
,
имея
в
виду
побои
отца
:
«
я
вспоминаю
одну
сцену
-
моя
мать
была
в
больнице
,
он
был
очень
требовательным
,
вечером
у
него
что
-
то
не
получалось
,
потом
у
него
сдали
нервы
и
он
стал
меня
без
повода
избивать
»
.
Все
же
пациент
часто
излагал
эти
агрессивные
воспоминания
,
и
в
тексте
не
возникало
намеков
на
отрицание
или
преуменьшение
,
отсюда
можно
сделать
вывод
,
что
эти
переживания
были
«
переработаны
»
и
они
максимально
перешли
в
чувство
злобы
и
ненависти
по
отношению
к
отцу
.
Самого
себя
пациент
все
-
таки
представляет
безвинной
пассивной
жертвой
,
которая
полностью
находилась
во
власти
отца
.
Даже
теперь
отчетливо
прослеживается
очень
сильное
чувство
злобы
,
и
заметно
,
что
пациент
еще
не
нашел
мирного
решения
для
того
,
чтобы
изменить
это
болезненное
отношение
к
отцу
(«
я
до
сих
пор
еще
очень
ожесточен
»).
Пациент
функционирует
на
мета
уровне
,
и
в
конце
концов
не
находит
эмоциональной
дистанции
(
например
,
к
отцу
он
обращается
«
пожилой
господин
»).
Сам
пациент
говорит
,
что
детские
переживания
блокируют
его
в
этом
отношении
,
что
он
все
еще
чувствует
эту
«
постоянную
опасность
,
этот
страх
существования
,
все
поглощено
страхом
,
что
что
-
то
он
сделает
не
так
»,
он
постоянно
,
почти
с
параноидальностью
,
ожидает
наказания
за
все
свои
поступки
,
и
его
единственная
стратегия
преодоления
такова
: «
я
лучше
сам
решу
все
свои
дела
,
я
ни
на
кого
не
могу
положиться
,
я
никого
не
прошу
о
помощи
».
Дискуссия
о
совмещении
перспективы
тории
привязанности
и
психоаналитической
перспективы
Для
этой
патологической
привязанности
страха
Боулби
выбирает
название
озабоченное
-
обращенное
-
на
-
себя
и
описывает
подобных
личностей
как
далеких
от
поисков
любви
и
заботы
,
при
любых
обстоятельствах
они
стремятся
все
делать
самостоятельно
.
По
его
мнению
,
эти
люди
склонны
чувствовать
себя
подавленными
во
время
стресса
и
страдать
при
психосоматических
симптомах
и
депрессии
.
От
этих
личностей
,
как
правило
,
создавалось
впечатление
,
что
ранее
они
должны
были
сдерживать
любое
чувство
привязанности
и
отношений
и
теперь
даже
частично
отрицать
потребность
в
них
.
Они
ощущают
панический
страх
перед
возможностью
на
кого
-
то
положиться
,
для
того
чтобы
уменьшить
боль
и
не
подвергнуться
принуждению
заботиться
о
14
других
(
у
пациента
это
становится
очевидным
,
когда
ему
предлагается
по
фантазировать
о
детях
:
«
они
должны
идти
своим
собственным
путем
,
с
самого
начала
быть
самостоятельными
»).
С
точки
зрения
перспективы
лечения
АА
I
очень
четко
тематизирует
конфликт
с
отцом
,
который
на
момент
начала
лечения
был
еще
мало
переработан
.
Образ
матери
в
АА
I
на
мой
взгляд
слабо
конфигурирует
.
Большая
проблема
стыда
вместе
с
сексуальностью
,
конфликт
-
не
быть
послушным
,
идентифицированным
с
матерью
мальчиком
,
разворачиваются
в
процессе
лечения
таким
образом
,
что
обвиняющая
позиция
по
отношению
к
матери
напротив
проявляется
более
четко
.
Переданные
ею
правила
приличия
во
всех
их
разветвлениях
доставили
пациенту
в
ходе
лечения
немало
хлопот
.
Тема
неблагодарности
любимой
слабой
матери
,
чьей
по
-
настоящему
сильной
стороной
была
ее
обязующая
готовность
идти
на
жертвы
,
стала
большим
препятствием
на
пути
пациента
к
новому
самоопределению
.
Заключение
и
перспективы
научной
работы
В
клинических
отраслях
Полуструктурированное
интервью
взрослых
о
привязанности
зарекомендовало
себя
как
функциональная
и
продуктивная
методика
.
Мета
анализ
Ван
Иджзендурна
и
Бакерманс
-
Кранебурга
(1996)
продемонстрировал
однозначное
доминирование
случаев
ненадежного
представления
о
привязанности
в
клинических
группах
,
сравнительно
с
неклиническими
(“
избегающие
” - 41%, “
озабоченные
” - 46%, “
надежные
” - 13%).
Таким
образом
,
с
помощью
AAI
может
быть
выявлено
различие
клинической
и
неклинической
групп
.
Несмотря
на
то
,
что
в
некоторых
группах
заболеваний
распределение
“
избегающей
”
и
“
озабоченной
”
категорий
практически
равномерно
,
пока
еще
не
удается
провести
дифференцированного
сопоставления
“
ненадежного
”
типа
привязанности
и
психопатологии
.
Как
показали
выводы
предыдущих
глав
,
например
,
в
отношении
аффективных
расстройств
,
исследования
взаимосвязи
AAI-
категорий
и
отдельных
клинических
подгрупп
демонстрируют
частичную
несогласованность
и
не
позволяют
осуществить
в
силу
различных
методических
недостатков
(
отсутствие
сертифицированных
специалистов
в
области
оценки
данных
,
нечеткие
диагностические
критерии
)
удовлетворительного
дифференцированного
сопоставления
типологии
привязанности
и
психопатологии
.
Дозье
и
его
коллеги
(1999)
связывают
этот
факт
в
числе
прочего
с
гетерогенностью
развития
некоторых
заболеваний
.
Особенно
остро
недостаток
научных
исследований
ощущается
в
области
таких
испытаний
,
когда
на
основе
довольно
масштабных
выборок
предпринимается
попытка
проанализировать
,
к
какому
типу
привязанности
относятся
пациенты
с
теми
или
иными
специфическими
заболеваниями
,
характеризующими
различной
степенью
тяжести
и
неодинаковой
степенью
переработки
конфликта
(
экстернализирующей
,
интернализирующей
).
На
основании
результатов
AAI
можно
сделать
вывод
об
индивидуальных
способностях
индивида
к
осмыслению
и
проговариванию
своих
переживаний
относительно
привязанности
.
Надежно
-
автономное
интервью
демонстрирует
наличие
у
испытуемого
уравновешенного
,
неидеализированного
представления
о
матери
и
отце
,
что
,
в
свою
очередь
,
отражается
в
убедительном
,
правдивом
и
в
меру
детализованном
описании
их
поведения
;
при
этом
испытуемый
не
проявляет
признаков
раздражения
либо
обесценивающего
настроя
.
Подобные
особенности
редко
встречаются
у
пациентов
с
психическими
расстройствами
,
во
всяком
случае
,
в
период
до
проведения
терапии
(
Steele & Steele 2000
).
Важна
с
клинической
точки
зрения
также
попытка
Фонаги
и
группы
его
коллег
(
Fonagy et al. 1998
)
разработать
,
опираясь
на
концепцию
“
метакогнитивной
регуляции
”
Мейн
(
Main 1999
),
шкалу
для
измерения
способности
к
«
рефлексивному
функционированию
» (“
reflective-functioning”
).
Вчувствование
во
всю
сложность
внутреннего
мира
,
а
также
способность
выстраивать
при
этом
разнообразные
перспективы
,
составляют
,
согласно
Фонаги
(1991)
основу
развивающийся
функции
,
названной
ученым
ментализацией
: «
Я
хотел
бы
обозначить
способность
к
осмыслению
психического
состояния
себя
самого
и
других
как
способность
к
ментализации
».
С
точки
зрения
Фонаги
,
способности
к
рефлексии
могут
подвергаться
“
торможению
”
либо
“
искажению
”
в
том
случае
,
когда
значимые
15