Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Вопрос психотерапевта «По поводу чего вы испытываете чувство вины?» требует от пациента определенной концентрации. Человек научается чувствовать вину в связи с определенными стандартами поведения; со временем это чувство становится фиксированным. Например, если в детстве мальчик спрашивает у матери, отчего у него такая длительная эрекция, а в ответ мать стыдит его, то во взрослой жизни чувство вины в большей степени будет связано с сексом.

Сфокусировав свои чувства, пациент с помощью воображения должен их отреагировать. Вот некоторые примеры:

1. Невозможный вопль — высказать значимому в твоей жизни лицу любую эмоцию (психотерапевт разрешает все эмоции).

2. «Я не... Я...!» — проективная методика, позволяющая пациенту представить персону, с которой у него конфликт, и отстоять свои права («Я не скотина, я человек, требующий к себе уважения!»).

3. «Твое лицо в моих ладонях — мое лицо в твоих ладонях» — пациента побуждают представить лицо человека, который вызывает у него напряжение (часто это мать или отец), а затем сказать что-либо ему и получить ответ.

По своим методическим приемам П. т. Ш. близка к гештальт-терапии.

ПСИХОКАТАРСИЧЕСКИЙ МЕТОД БРЕЙЕРА. Брейер (Breuer J., 1842-1925), выдающийся венский врач, использовал гипноз для лечения моносимптомов при истерии — расстройства движения, речи, зрения, памяти и др. Находящемуся в состоянии гипнотического сна пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Брейер исходил из того, что аффективно окрашенные впечатления, в силу каких-то причин вытесненные из сознания, продолжают оказывать влияние на человека и могут патологически изменить его поведение. Чтобы добиться лечебного эффекта, нужен гипнотический сон, при котором возможно освобождение от травмирующих эмоций путем катарсиса. Какие-то мысли или импульсы оказываются неприемлемыми для индивида, и их заместителями становятся симптомы при истерии. Если этим мыслям или импульсам дать возможность вновь появиться в сознании, наступает облегчение и заменявшие их симптомы либо исчезают, либо становятся менее резкими. Брейер назвал феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации древнегреческим термином «катарсис» (при эмоциональном восприятии трагических спектаклей на сцене).

По утверждению Фрейда (Freud S.), Брейер дал ему ключ к пониманию истерии, сообщив о работе с Анной О., страдавшей истерическими расстройствами. В гипнотическом сне она вспоминала все, что забывала в состоянии бодрствования. После того как больная «разматывала нить в обратном направлении», симптом исчезал, был, как говорили Брейер и Фрейд, отреагирован. Итогом обобщения подобных случаев явилась вышедшая в 1895 г. книга Брейера, написанная совместно с Фрейдом, «Исследование об истерии». От нее принято вести историю психоанализа.

ПСИХОКИБЕРНЕТИКА. Термин предложил Мальц (Maltz M.) для обозначения психотерапевтического подхода (который сам автор называет телеологическим) к изменению восприятия самого себя. Методика, с точки зрения автора, является аналогом «целенаправленного поведения механических систем» и представляет собой, по существу, вариант программы аутотренинга. Основная форма проведения — убеждение в сочетании с релаксационными упражнениями. Теоретической основой концепции П. является постулат, согласно которому в каждом человеке заложена «творческая система управления», которая может быть использована как «механизм успеха», а не как «механизм неудачи». Новые стереотипы мышления, представления и воспоминания могут быть получены с помощью «встроенных сервомеханизмов» нервной системы. Пациент ориентируется на размышления о достижимой цели. Ожидаемые в процессе решения проблемы ошибки, как и во всех механических системах, сигнализируют о необходимости изменить линию поведения, что не должно, однако, сопровождаться существенными сознательными усилиями: процесс должен протекать скорее непроизвольно. Пациент должен использовать таким образом свое воображение в течение 30 минут, в одиночестве, без внешних помех, находясь в состоянии мышечной релаксации, закрыв глаза и мысленно представляя себе сцены «адекватных, успешных, идеальных действий и реакций». Предполагается, что позднее эта иная линия поведения обычно воплощается в реальных проблемных ситуациях «без активного старания». Релаксационные упражнения в процессе визуализации должны помочь пациенту «дегипнотизироваться» от неверных представлений о своей неполноценности по сравнению с другими или о своем превосходстве над другими. Автор считает, что нет причин, по которым человеку нельзя было бы реализовать «силу разума, данную ему Богом», для того чтобы изменить дисфункциональные когниции и дезадаптивное поведение, даже если это детерминировано бессознательными механизмами. Ошибки, совершенные в прошлом и настоящем, должны произвольно изгоняться из памяти, заменяясь воспоминаниями об успешном поведении. Необходимо анализировать причины, вызывающие угрызения совести и заниженную самооценку, выявляя их и подчеркивая их абсурдность. «Глупые» мысли и чувства должны отвергаться. Борьба с ложными представлениями и замена их разумными являются существенно важными для адаптации. Пациенту рекомендуют в течение рабочего дня находить время для того, чтобы расположиться в кресле, расслабиться и детально вспомнить ощущения, возникшие во время предшествовавших 30-минутных сеансов. Релаксационные упражнения сопровождаются стандартными формулами самовнушения. Считается, что пациент приобретает привычку получать удовольствие от систематического размышления о приятных вещах. Задания могут носить характер прямого самовнушения, например: каждое утро во время завязывания шнурков на ботинках внушать себе необходимость начать день с оптимизмом, вести себя более весело и дружелюбно, предвосхищать успех. Формулы самовнушения, как правило, включают принятие самого себя, собственных несовершенств и недостатков и в то же время стремление к совершенствованию. Мальц разработал формулы внушения, специально ориентированные на преодоление усталости, дурных привычек, снятие чувства одиночества и достижение внутреннего душевного покоя. Автор утверждает, что при достаточно систематическом использовании методики положительных результатов можно достичь через 3 недели.

ПСИХОЛИЗ. Психотерапевтический метод, разработанный Лейнером (Leuner H., 1962). Предназначен для активизации и психотерапевтической переработки неосознаваемых пациентом переживаний, лежащих в основе заболевания.

В основе П. — интоксикация пациента галлюциногенами (психодислептиками, например ЛСД-25). В отличие от психоделической психотерапии, также основывающейся на применении этого средства, в П. используется многократная (обычно до 50 раз) интоксикация нарастающими дозами препарата (от 25 до 200 гамм).

Во время сеанса пациент находится в тихом, затемненном помещении в одиночестве. Под влиянием препарата происходит активизация и повторное переживание эмоционально значимых событий из его жизни («активизация трансфеноменальных динамических систем», по Лейнеру), ослабляются защитные механизмы психики, облегчается актуализация, осознание и отреагирование вытесненных психотравмирующих впечатлений. По мере прохождения курса актуализируются все более ранние переживания, вплоть до детских.

Имеются данные об эффективности П. при лечении неврозов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА. Понятие П. з. приобрело существенное значение во всех направлениях психологии и психотерапии. При заболеваниях с биологическими механизмами развития болезнь всегда рассматривали как результат действия вредоносных факторов и механизмов «физиологической защиты», направленных на восстановление нарушенного гомеостаза организма. Аналогично можно расценивать и механизмы П. з. Воспаление и боль, с одной стороны, являются адаптивными физиологическими реакциями, с другой — включаясь в патогенез болезни, играют и вредоносную роль (Иовлев Б. В., 1974). Механизмы П. з. также адаптивны и предохраняют сознание больного от болезненных чувств и воспоминаний, однако при проведении психотерапевтической работы создают определенные препятствия, сопротивление переработке психотравмирующего содержания переживаний.

Представления о П. з. первоначально формировались в рамках психоанализа. Концепция П. з. в виде классического психоаналитического подхода была представлена А. Фрейд (Freud А.) в книге «Эго и механизмы защиты» (1936). Согласно разработанной Фрейдом (Freud S.) структуре личности, П. з. рассматривается как бессознательные, приобретенные в процессе развития личности способы достижения «Я» компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы П. з. направлены на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляют собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых «Я» пытается сохранить интегративность и адаптивность личности. Эта концепция в рамках психоанализа подвергалась определенным изменениям. Согласно взглядам современного психоаналитика Бреннера (Brenner Ch., 1981), П. з. является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между «Я» и Оно. В зависимости от особенностей конфликтной ситуации (различное размещение ее на оси «удовольствие—неудовольствие») «Я» может применять защитные механизмы как защиту при давлении влечений и для их удовлетворения. В защитных целях «Я» использует любую установку, восприятие, отвлечение внимания, смещение на побудители иного поведения и вообще «все, что есть под рукой».

В основе современных представлений о механизмах П. з. доминируют познавательные теории Гжеголовской (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита «Я» посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией.

В отечественной психологии и психотерапии понятие П. з. рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф. В. и др., 1975). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психологических и физиологических нарушений.

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова П. з. понимается как система адаптивных реакций личности, направленная на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений — когнитивных, эмоциональных, поведенческих — с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на Я-концепцию больного. Такие негативные чувства, как тревога, страх, гнев, стыд и др., сама болезнь как эмоциональный стресс, вызывают в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, представлений о себе в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения соответствующего уровня самооценки. Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой деятельности психики с помощью целого ряда механизмов П. з., одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие — на уровне трансформации (искажения) информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям лечения делают такие защитные механизмы патологическими. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы, вызывавших отрицательные, мучительные для индивида переживания.

Наиболее распространенные и важные механизмы П. з. могут быть представлены в виде нескольких групп. Первую группу составляют защитные механизмы, которые объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию. Вытеснение — активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее дифференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близкими к описанному способу защиты считаются механизмы перцептивной защиты (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией), подавление (более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов), блокирование (задержка, торможение — обычно временное — эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу), отрицание (непризнание, отвергание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов).

Вторая группа механизмов П. з. связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения больного. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям. При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами путем преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоции вытесняются или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения. Следующий в этой группе защитный механизм формирования реакции характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, пациент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого). Механизм смещения проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия больного в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых от него людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание больным непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от механизма смещения при идентификации больной отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов П. з. составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в психовегетативных и конверсионных синдромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизмы сублимации, преобразующей энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность.