Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В рамках второго подхода интеграция опыта происходит за счет взаимодействия (встречи) с самим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Здесь используются как вербальные, так и многочисленные невербальные методы, использующие концентрацию внимания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личности, эмоций, телесных стимулов и сенсорных ответов. Также здесь делается акцент на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и принятию.

В рамках третьего подхода интеграция опыта происходит за счет приобщения (встречи) к Высшему духовному началу. В центре внимания здесь находится утверждение «Я» как трансцендентального или транперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода, ведет к объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации.

Таким образом, опытный подход объединяет представления о целях психотерапии как личностной интеграции, восстановления целостности и единства человеческой личности, что достигается за счет переживания, осознавания, принятия и интеграции опыта. Здесь поведение психотерапевта, используемые приемы также полностью определяются теоретическими представлениями о норме и патологии и соответствующих целях психотерапии.

В подтверждение представлений о преемственности между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы как условием для развития и распространения той или иной психотерапевтической системы можно обратиться к еще одной системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (см. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Ташлыкова, Исуриной), которая представляет собой по сути разновидность психодинамического направления. Она основана на психологии отношений (концепция личности) и патогенетической концепции неврозов (биопсихосоциальная концепция невротических расстройств). В рамках этого подхода личность рассматривается как система отношений индивида с окружающей средой.

Центральное место в этом определении занимает понятие «отношение», которое понимается как внутреннее субъективное отношение. Невроз при этом представляет собой психогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых для личности отношений. Нарушения отношений можно в самом общем виде охарактеризовать как искажение когнитивного компонента вследствие его неосознанности или недостаточной степени осознания и чрезмерное преобладание эмоционального компонента, что приводит к неадекватности отношения и его неспособности обеспечивать оптимальную регуляцию функционирования личности. Понимание невроза как психогенного заболевания, т. е. заболевания, в этиопатогенезе которого прослеживается психологически понятная связь между возникновением нарушений, клинической картиной и ее динамикой, с одной стороны, и особенностями системы отношений, личностными особенностями, а также характером и динамикой психотравмирующей патогенной ситуации, с другой, определяет ориентацию психотерапевтических воздействий на коррекцию личности и реконструкцию ее нарушенных отношений.

В рамках 3-х основных направлений психотерапии существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы в каждом из них являются общими. Только понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, о психологической концепции нормы и патологии, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может обеспечить эффективную психотерапевтическую практику и помочь в овладении основными методами и навыками практической работы. Преемственность между личностной концепций, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием теоретически обоснованных психотерапевтических подходов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Профессиональная помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации.

Профессиональное консультирование могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие П. к. от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» П. к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, «дружеская беседа» проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия — Родитель—Ребенок, а П. к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция — стирание границ между психотерапией и П. к. В 40-50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением, психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественно клиент-центрированной психотерапии). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П. к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П. к.

1. Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогичен поведенческой психотерапии, зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2. Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3. Решение-ориентированное консультирование (solution talk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода является краткосрочная позитивная психотерапия.

Независимо от вышеприведенных концептуальных ориентации можно выделить основные цели и задачи П. к. и алгоритм технических этапов.

Цели и задачи П. к.:

1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям пациента;

2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3) изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы П. к.:

1) установление контакта профессионального консультирования;

2) предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают «видеть проблему по-другому и возможности ее решения», могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3) предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4) совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения);

7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8) закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально — «критикой и сомнениями» консультанта;

9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5 встреч по 1 часу с интервалами от 1 дня до 2-3 недель.

Может предлагаться семейное консультирование, аналогичное семейной психотерапии. В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема — как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту — соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П. к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефонное консультирование). В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектом психологической коррекции, требует учета и развития его мировоззрения (кризисная психотерапия).

ПСИХООРТОПЕДИЯ. Понятие П. в отечественной литературе впервые встречается у В. А. Гиляровского (1926) в связи с созданием им в Донской невропсихиатрической лечебнице Москвы психоортопедического отделения.

Психоортопедическое отделение объединяло несколько групп больных неврозами, причем для каждой группы был разработан особый режим, при котором внимание пациентов весь день было занято и который должен был способствовать выявлению их наиболее здоровых сторон и нейтрализации всего болезненного. Тщательное формирование групп удовлетворяло и другому психотерапевтическому требованию — созданию среды, в которой находится больной. Сдвиг в установке на болезнь в индивидуальной работе врача с пациентом мог быть преуменьшен неподходящими впечатлениями или разговорами о болезни с другими больными. Поэтому в психоортопедическое отделение помещались только предварительно клинически исследованные больные, у которых не было невротических проявлений в виде выраженных припадков или значительной эмоциональной неустойчивости. Стиль работы психоортопедического отделения должен был способствовать максимальной установке на здоровье, с тем чтобы его режим как можно меньше напоминал о болезни. Пациентов предупреждали, что хотя лечащий врач будет оказывать им все необходимое внимание, их, однако, будут считать как бы здоровыми, т. е. обычные обходы с расспросами о болезни и выслушиванием жалоб исключались. Врачи этого отделения действительно уделяли больным много внимания, находясь в стационаре значительную часть дня. Но собственно для разговоров о болезни пациент пользовался теми часами, которые назначались для индивидуальных психотерапевтических бесед. Остальное время было занято ручным трудом, физкультурой, в том числе эвритмической гимнастикой, общими беседами с врачами на различные темы, касающиеся нервно-психического здоровья, и др.

Таким образом, день больных был заполнен различными занятиями, что позволяло не только отвлечь их от мыслей болезненного характера, но и создать бодрое настроение, выявить наиболее здоровые стороны индивида и выработать навыки самодисциплины. Работа с пациентами, как отмечал В. А. Гиляровский, требовала перевоспитания, своего рода П., поэтому считалось необходимым изменить сознание больного, его психические установки по отношению к окружающим, подавить в нем все болезненное и заменить его более здоровым мировосприятием. В связи с этим существенное значение придавалось внедрению в сознание пациентов таких представлений, которые могли бы укрепить их стремление к здоровой, деятельной жизни. Большое значение поэтому имело чтение жизнеутверждающей литературы. В частности, больным рекомендовалось заучивать стихотворения, «поскольку красивая поэтическая форма облегчает усвоение одетых в нее образов и проникающих все произведение настроений и несомненно приносит пользу». Больные называли эти стихотворения «бодрящими». Помимо содержания придавалось значение ритмической форме произведений.

Таким образом, все эти компоненты составляли режим, который не только исключал возможность каких-либо вредных воздействий, но и являлся важнейшим фактором в общей работе по П. Создание более или менее однородных коллективов больных неврозами при значительной сознательности их в целом и при наличии в большинстве случаев вполне определенной установки считать себя именно членом коллектива естественно привело к необходимости реализации, помимо принципа «коллективной индивидуализации», еще и принципа активного вовлечения в работу по П. всех больных уже в составе коллектива.

В эти же годы в психоортопедическом отделении Донской невропсихиатрической лечебницы под руководством В. А. Гиляровского разрабатывалась методика коллективной психотерапии больных неврозами (Озерецковский Д. С., 1927).

ПСИХОПАНТОМИМА. Метод, основанный на невербальной активности пациентов. П. предполагает самовыражение пациентов и их взаимодействие без помощи слов через движения, жесты, мимику, прикосновения. Сочетание движения, жеста, мимики и осязания предоставляет более широкие возможности для выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Пантомимические техники помогают пациенту в познании самого себя, мотивов и особенностей своего поведения, содержания и интенсивности эмоциональных переживаний, способов реагирования в различных ситуациях, а также способствуют обучению новым формам поведения, особенно в области выражения своих эмоций в невербальной форме. Эти приемы также углубляют восприятие пациентами невербального поведения других людей. Особенно эффективной оказывается П., если человек испытывает трудности в вербализации и осознании собственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Часто пантомимические техники используются в качестве невербальной обратной связи, предоставляющей пациенту непосредственную, не содержащую интерпретации информацию о том, как воспринимают его другие (например, прием невербального зеркала в психодраме) и как реагируют на его поведение. П. как вид коллективного взаимодействия может способствовать формированию групповой сплоченности, созданию в группе теплой, раскрепощающей атмосферы взаимного принятия. В П. применяются различные технические приемы: моделирование ролей и позиций в разных ситуациях (в группе, в ближайшем окружении, в семье, в ситуациях конфликта, напряженности, неопределенности и пр.); пантомимические портреты других людей, семейный портрет, автопортрет; зеркало; выражение различных эмоций, разрешение конфликтов с помощью невербальных средств; невербальная ролевая игра и др. П. широко используется в процессе групповой психотерапии и составляет содержательную часть психогимнастики. При этом пантомимические приемы носят различный характер (конкретные, абстрактные, фантастические) и тематически охватывают следующие области: типичные бытовые ситуации, общечеловеческие конфликты (внешние и внутренние), специфическую проблематику отдельных пациентов и интерперсональные отношения в группе. Кроме групповой психотерапии П. применяется в качестве вспомогательного приема также в других психотерапевтических направлениях и методах (психодрама, гештальт-терапия, группы встреч, семейная психотерапия, психотерапия у детей и подростков и др.).