Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели — участие пациента уже в планировании лечения ограничено. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

П. к. может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональной сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. к.? Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем пациент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным, но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

П. к. направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР. Специализированное учреждение (функциональное подразделение клинической психиатрической больницы, центра психического здоровья), головное учреждение психотерапевтической службы территории, предназначенное для организации психотерапевтической помощи, проведения консультативно-диагностических мероприятий в рамках психотерапевтической службы, организации и оказания специализированного психотерапевтического лечения.

В настоящее время в Российской Федерации функционирует 17 П. ц. Формы организации П. ц. различны и определяются конкретными условиями развития психотерапевтической службы региона, моделью организации психиатрической помощи и системы охраны психического здоровья на территории. Существуют две основных формы П. ц. — как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение и как функциональное подразделение лечебно-профилактического учреждения, входящего в систему охраны психического здоровья. П. ц. как функциональные подразделения чаще организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, реже при общесоматических стационарах.

П. ц. выступает в качестве ведущего звена ступенчатой системы психотерапевтической помощи. Задачами П. ц. чаще всего являются:

— организационно-методические функции (координация работы психотерапевтических подразделений — кабинетов и отделений, анализ работы психотерапевтической службы, мероприятия по развитию и совершенствованию психотерапевтической помощи, взаимодействие с учреждениями психиатрической службы, органами управления здравоохранения и другими заинтересованными организациями, проведение мероприятий по обучению специалистов, занятых в психотерапевтической помощи, внедрение новых методов психотерапии в клиническую практику);

— консультативно-диагностические функции (проведение консультативных мероприятий для подразделений психотерапевтической службы по организации лечебного процесса, ведению конкретных пациентов, супервизия и проведение мероприятий по обмену опытом работы врачей-психотерапевтов и других специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи, проведение консультаций по направлению смежных специалистов, осуществление углубленной психологической диагностики и др.);

— лечебные мероприятия (организация и проведение специализированной психотерапевтической помощи с пациентами с осложненными формами пограничных психических расстройств, психических расстройств в состоянии терапевтической ремиссии, психосоматических заболеваний различных возрастных групп, проведение различных форм психотерапии (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой), организация психотерапевтический среды).

В соответствии с целями и задачами определяется и структура П. ц. В нем могут выделяться:

— организационно-методическое подразделение, функции которого аналогичны таковым в подразделениях психиатрической службы;

— амбулаторное психотерапевтическое подразделение (в нем могут объединяться психотерапевтические кабинеты, развернутые в общесоматических поликлиниках, других лечебно-профилактических учреждениях). Существует практика, при которой в ряде крупных городов в структуру П. ц. передаются психотерапевтические кабинеты других лечебно-профилактических учреждений, что обеспечивает преемственность и лучшую координацию работы. При этой модели территориально психотерапевтические кабинеты сохраняются в структуре лечебно-профилактических учреждений, но персонал кабинетов находится в штате П. ц.;

— отделение специализированной психотерапевтической помощи. В пределах штатного расписания П. ц. могут создаваться специализированные психотерапевтические кабинеты: например, групповой психотерапии, семейно-супружеской психотерапии, детской психотерапии, подростковой психотерапии, психотерапии для пожилых, арттерапии, телесно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии, видеотренинга и др.;

— в структуру П. ц. часто передаются подразделения кризисной психотерапии, кабинет социально-психологической помощи, телефон экстренной помощи («Телефон доверия»);

— лаборатория клинической (медицинской) психологии, в рамках которой организуется работа по различным направлениям психодиагностики;

— отделение психопрофилактики для психологической помощи здоровым, тренинговые лаборатории, клубы бывших пациентов, группы специалистов, реализующие различные проекты в области психопрофилактики и др.

— в некоторых случаях П. ц. имеет в своей структуре стационар и кризисный стационар (см. Психотерапевтическое отделение).

В настоящее время единой структуры П. ц. нет, поскольку опыт их организации лишь обобщается. Вместе с тем как форма организации психотерапевтической помощи П. ц. получают все большее признание, поскольку их создание позволяет оптимизировать материально-технические ресурсы психотерапевтической службы, улучшить координацию психотерапевтической работы на территории обслуживания и за счет объединения специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь в рамках одного учреждения, создать условия для профессионально роста, проведения специализированных форм психотерапевтической помощи, внедрения достижений психотерапии в практику здравоохранения.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим им выбором средств воздействия, т. е. методов.

Термин П. в. может обозначать конкретный психотерапевтический прием (разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, совет и пр.), а также более общую стратегию поведения психотерапевта, тесным образом связанную с теоретической ориентацией (прежде всего с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

Александрович (Aleksandrowicz J. W.) считает понятие П. в. одной из плоскостей термина «психотерапевтический метод». Наряду с пониманием метода как конкретного психотерапевтического приема (беседа, ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в которых протекает процесс психотерапии (амбулаторные, стационарные, семейные методы), как того или иного инструмента воздействия (индивидуальные и групповые методы), он также рассматривает психотерапевтический метод П. в. либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Интерес представляет соотношение понятий «психотерапевтическое вмешательство» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство». Медицина и психология используют различные виды вмешательств (интервенций). Все вмешательства, осуществляемые в медицине, могут быть подразделены на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции, в свою очередь, осуществляются прежде всего в педагогике (педагого-психологические вмешательства); в сфере организации труда (производственно- и организационно-психологические вмешательства) и в медицине (клинико-психологические вмешательства). Таким образом, психотерапевтические вмешательства представляют собой психологические интервенции в медицине или клинико-психологические интервенции. Однако термин «клинико-психологическое вмешательство», с точки зрения ряда авторов, является более широким, чем «психотерапевтическое вмешательство». Так, Шмидхен и Бастин (Schmidtchen St., Bastine R.), выделяя три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств (профилактика, терапия и реабилитация), считают, что клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину «психотерапия». Сходной точки зрения придерживаются Перре и Бауманн (Perrez M., Baumann U.), они также выделяют основные характеристики клинико-психологических интервенций: 1) функции — развитие, профилактика, лечение, реабилитация; клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями, 2) методы — психологические средства, которые выбирает психотерапевт; они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает); типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия; 3) цели — целевая ориентация на достижение определенных изменений; клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (макрорезультат), так и на конкретные, более близкие цели (микрорезультат), однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия; 4) теоретическая обоснованность — обоснованность клинико-психологических интервенций с точки зрения определенных психологических теорий, научной психологии; 5) эмпирическая проверка, в особенности изучение эффективности; 6) профессиональные действия — клинико-психологические интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках, т. е. профессионалами. Авторы подчеркивают, что три последние характеристики являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никакой теории, а также не подвергаются эмпирической проверке.